Eftirfarandi grein er eftir Lucy Johnstone sem er ráðgefandi klínískur sálfræðingur og aðalhöfundur power threat meaning framework (PTMF), ásamt prófessor Mary Boyle. Bein þýðing á íslensku er valda-ógnar-merkingar-hugmyndaramminn en hér eftir verður notast við PTMF.
Lucy Johnstone verður með heilsdags vinnustofu um PTMF hinn 14. september í Reykjavík á vegum Rótarinnar. Allar nánari upplýsingar og skráning fer fram hér.
____________________________
Handan geðheilsuhugmyndarinnar
Power threat meaning model.
Ekki einasta er kominn tími til varpa geðgreiningum fyrir róða, heldur er einnig tími kominn til að komast upp úr sporum sjúkdómsvæðingar „geðheilsu“. Nýr hugmyndarammi sem hjálpar okkur að skilja að við glímum öll við andlega vanlíðan og þjáningu – svokallað power threat meaning model – PTMF – getur vísað leið að heiðarlegri og skilvirkari viðmiðum, skrifar klíníski sálfræðingurinn Lucy Johnstone.
Hugmyndin um að fólk sem upplifir ýmiss konar tilfinningalega vanlíðan þjáist af læknisfræðilegum sjúkdómum stendur djúpum rótum í vestrænum samfélögum, að því marki að efasemdir um slíkar skilgreiningar eru oft túlkaðar sem afneitun á raunverulegri upplifun fólks. Eftir að hafa starfað við geðheilbrigðisþjónustu í yfir þrjá áratugi er slík afneitun mér víðs fjarri. Hins vegar veit ég líka að hefðbundin nálgun, sem byggir alfarið á greiningum og lyfjagjöf, skilar sjaldnast þeim lausnum sem vonast er eftir. Reyndar sýna rannsóknir í auknum mæli að líklegra er að slík nálgun leiði frekar til þess að fólk verður háð geðþjónustu ævina á enda.[1]
Þegar virtustu geðlæknar heims viðurkenna að handbækur í geðgreiningum séu „alger vísindaleg martröð“[2] er kreppa í geðheilbrigðiskerfinu okkar og brýn þörf á breytingum. Eins og ég lýsti í fyrri grein í IAI News[3], eru nokkrir valkostir þegar til – eins og einstaklingsmiðuð lýsing vanda (ens. formulation)[4], sem er persónuleg saga sem hjálpar til við að skilja andlegar þjáningar í ljósi samskipta og lífsreynslu. Í þessari grein lýsi ég mun metnaðarfyllra verkefni,power threat meaning model (PTMF). Verkefnið var fjármagnað af deild klínískrar sálfræði í Breska sálfræðifélaginu og er tilraun til að endurskilgreina líkön okkar um andlega þjáningu frá grunni. Þó að PTMF sé ekki opinber stefna BPS, hefur verkefnið vakið áhuga bæði á Bretlandi og á alþjóðavettvangi. Þetta tel ég til vitnis um að almennt sé viðurkennt að kominn er tími á nauðsynlegar grundvallarbreytingar.
Grundvöllur PTMF
PTMF var samið af sálfræðingum og fyrrverandi notendum geðheilbrigðisþjónustunnar. Markmið okkar var að veita nýja innsýn, sem ekki byggir á sjúkdómslíkaninu, á hvers vegna fólk glímir stundum við alls kyns yfirþyrmandi tilfinningar og lífsreynslu eins og rugling, ótta, örvæntingu, vonleysi, skapsveiflur, að heyra raddir, sjálfsskaða, ofsahræðslu, flókið samband við mat og svo framvegis. PTMF heldur því fram að hvers kyns vanlíðan, jafnvel mjög alvarleg, sé skiljanleg þegar hún er sett í samhengi við tengsl okkar og félagslegar aðstæður, samfélagsgerðina í víðara samhengi, viðmið og væntingar samfélagsins og menningarinnar sem við búum í.
PTMF á ekki bara við um fólk sem hefur verið í sambandi við geðheilbrigðisþjónustuna, það gildir um okkur öll – módelið viðurkennir í raun ekki að aðskilinn hópur fólks sé „geðveikur“. Slík stefnubreyting frá ríkjandi hugsunarhætti þýðir að tungumálið okkar þarf jafnframt að breytast. PTMF hafnar ekki aðeins greiningarflokkum, það forðast einnig hugtök eins og „einkenni“, „veikindi“, „röskun“ þar sem þau gefa öll til kynna læknisfræðilegt sjónarhorn. Þess í stað vísar það til „andlegrar vanlíðanar“ og „tilfinningalegrar þjáningar“.
PTMF og vald
PTMF leggur ríka áherslu á hvernig hinar fjölbreyttu birtingarmyndir valds hafa áhrif á líf okkar. Þetta felur í sér valdið sem við höfum sjálf, eða okkur skortir, á sviðum eins og í samböndum, varðandi líkamlega heilsu, efnisleg gæði, eins og mannsæmandi húsnæði, og svo framvegis. Vald getur haft jákvæð áhrif á líf okkar – við getum notið góðs af náinni fjölskyldu, góðri menntun, stuðningsaðilum, nægum peningum til að lifa á og kostunum sem fylgja því að vera hvítur, vinnufær eða í millistétt. Hins vegar getur vald líka haft neikvæð áhrif á okkur. Við getum verið svo óheppin að upplifa áföll eins og misnotkun, ofbeldi eða vanrækslu. Við getum hafa orðið fyrir fjölskylduslitum eða ástvinamissi, eða verið háð greiðslum frá félagsþjónustu eða tilheyrt samfélagi sem er vanrækt eða jaðarsett. Við verðum sem sagt öll að einhverju leyti fyrir áhrifum af félagslegum og efnahagslegum stefnum sem geta stuðlað að misskiptingu auðs, mismunun, umhverfisvá og öðru félagslegu óréttlæti.
Í PTMF er lögð mikil áhersla á hugmyndafræðilegt vald. Hér er átt við hverskyns félagsboð sem við fáum um hver við erum, hvernig við eigum að líta út, haga okkur og stýra lífi okkar, hegðunarmynstrunum sem við ættum að fylgja og hugsunum, tilfinningum og hegðun sem við ættum að forðast ef við viljum ekki skammast okkar, vera útilokuð, niðurlægð, ástlaus eða lítilfjörleg. Þó að öll samfélög búi við félagsleg viðmið af einhverju tagi er alltaf hætta á að þau séu nýtt til að þjóna sérhagsmunum. Til dæmis erum við stöðugt hvött til að vera óánægð með eigið útlit í þeim tilgangi að við eyðum meira í föt, förðun, mataræði og líkamsræktarstöðvar. Þessi þrýstingur er knúinn áfram af einstaklings- og afrekshyggju, samkeppnis- og neysluhyggju, sem liggur til grundvallar flestum vestrænum samfélögum. Hulið hlutverk hugmyndafræðilegs valds, sem miðlað er með tungumálinu sem við heyrum og skilaboðunum sem dynja á okkur alstaðar, gerir það að verkum að jafnvel þau okkar sem ekki eiga augljósa sögu um áföll eða mótlæti geta líka átt í erfiðleikum með að finna til sjálfsvirðingar, finna tilgang og sjálfsmynd.
Lykilspurningar PTMF
Helstu þættir PTMF eru teknir saman í nokkrum lykilspurningum. Í stuttu máli hjálpa þær okkur að fara frá því að spyrja „Hvað er að þér?“ í „Hvað kom fyrir þig?“
- „Hvað kom fyrir þig?“ (Hvernig hefur vald áhrif á líf þitt?)
- „Hvernig hafði það áhrif á þig?“ (Hvaða ógn stafar af því?)
- „Hvaða skilning lagðir þú í það?“ (Hvaða merkingu hafa þessar aðstæður og reynsla fyrir þig?)
- „Hvað þurftir þú að gera til að lifa af?“ (Hver voru viðbrögð þín við ógninni?)
Að auki geta spurningarnar tvær hér að neðan hjálpað okkur að hugsa um hvaða færni og úrræði fólk, fjölskyldur eða samfélög hafa og hvernig við getum dregið allar þessar hugmyndir og viðbrögð saman í frásögn eða sögu:
- „Hverjir eru styrkleikar þínir?“ (Hvaða aðgang að valdi og úrræðum hefur þú?)
- „Hver er sagan þín?“ (Hvernig passar þetta allt saman?)
Ekki á endilega að spyrja spurninganna með þessum orðum eða í þessari röð. Þær benda einfaldlega á þá þætti sem þarf að huga að. Hins vegar hjálpa þær okkur að búa til frásagnir eða sögur um líf okkar, með tilheyrandi baráttu og erfiðleikum, sem gefa okkur von í stað þess að við lítum á okkur sem ámælisverð, veikburða, ófullnægjandi eða „geðveik“ með hliðsjón af PTMF.[5] Fagaðili gæti hjálpað okkur að búa til slíka sögu, en það er jafn mögulegt og áhrifaríkt að gera það á eigin spýtur, eða með vini, maka eða jafningjahópi.
Markmið PTMF-spurninganna eru að varpa ljósi á tengsl ógnar og viðbragða við ógn, eða með öðrum orðum, þess sem við höfum upplifað og tilraunir okkar til að takast á við ógnir og lifa þær af. „Viðbrögð við ógn“ samsvara í grófum dráttum því sem við getum kallað „einkenni“ í geðlækningum. Þau eru allt frá sjálfvirkum líkamlegum viðbrögðum eins og ofsahræðslu til aðferða sem við veljum sjálf, eins og sjálfsskaða eða vímuefnanotkunar, sem hjálpa okkur að stjórna yfirþyrmandi tilfinningum, minningum eða aðstæðum. Viðbrögð við ógn sem truflar líf okkar geta einnig falið í sér að vinna of mikið eða reyna stöðugt að ná árangri.
Að breyta frásögninni úr „Ég er með geðsjúkdóm/geðrænan vanda“ í „Ég er að komast í gegnum erfiðar aðstæður eins vel og ég get“ er mikilvægt skref í áttina að því að hjálpa okkur að finna nýjar leiðir fram á við. Í þessu getur falist ýmiss konar meðferð eða félagslegur stuðningur, sem veittur er af bestu fáanlegu fagaðilum. Einnig getur það verið notkun geðlyfja til að stjórna yfirþyrmandi tilfinningum, svo framarlega sem við lítum ekki á lyfin sem „meðhöndlun á sjúkdómi“ eða lausn á vanda lífsins. Hins vegar bendir PTMF á að aðrar leiðir sem ekki fela í sér sjúkdómsvæðingu sem geta verið jafn gagnlegar eða gagnlegri – skapandi listir, sjálfshjálparhópa, hreyfingu og, kannski fyrir sum, félagsleg virkni af einhverju tagi. Mikilvægast er að mótun frásagnar samkvæmt PTMF hefur hjálpað mörgum að finna fyrir létti og losna við sektartilfinningu, skömm og fordóma sem oft fylgja geðrænum merkimiðum, stimplun, og að skoða djúpstæðar undirliggjandi ástæður fyrir vanlíðaninni.
PTMF felur einnig í sér áhrif landmissis, missi arfleifðar, sjálfsmyndar og samfélags í gegnum áföll sem berast á milli kynslóða og stafa af kynþáttafordómum, nýlendustefnu, hernaði, þjóðarmorðum og svo framvegis. Útflutningur geðgreiningarkerfisins um heim allan þýðir að margir frumbyggjar verða fyrir auknu óréttlæti vegna þess að þeir eru stimplaðir „geðveikir“ á grundvelli viðbragða þeirra við margvíslegri misbeitingu valds.[6]
Fyrir nokkrum áratugum var talið að „geðsjúkdómar“ hefðu aðeins áhrif á lítinn hluta fólks. Nú á dögum erum við hvött til að trúa því að „við höfum öll geðheilsu.“ Þetta vel meinta slagorð er, samkvæmt PTMF, mjög villandi. Það væri réttara að segja „við höfum öll tilfinningar“ og að stundum geta þessar tilfinningar verið yfirþyrmandi. Hins vegar spretta þær ekki af engu. Það kemur ekki á óvart að tíðni svokallaðra „geðsjúkdóma“ aukist svo hratt, sérstaklega meðal ungs fólks, í ljósi þess mikla álags sem er í skólum og á vinnumarkaði. Geðgreining felur þessi tengsl með því að staðsetja vandamálin hjá einstaklingunum, á meðan PTMF sýnir okkur að rætur þeirra liggja í vaxandi misrétti í nýfrjálshyggju vestrænna samfélaga sem veldur tengslarofi frá tilfinningum okkar, frá hvert öðru og náttúrunni.
Til dæmis um þetta eru fyrirsagnir sem skjóta okkur skelk í bringu um „geðheilbrigðisfaraldurinn“ sem, svo óheppilega vill til, er sagður fylgja í kjölfarið á COVID-faraldrinum. Samt sýna rannsóknir mjög skýrt að þau sem hafa orðið fyrir mestum fjárhagserfiðleikum finna til mestrar örvæntingar.⁶ Svarið felst ekki í því að auka geðheilbrigðisþjónustu, eins og okkur er oft sagt, heldur í því að tryggja efnahagslegt öryggi fólks. Þessi „geðheilbrigðis“-orðræða er hluti af pólitískri afneitun sem einstaklingsvæðir og stimplar eðlileg viðbrögð fólks. Með því að tengja saman ógn og viðbrögð við ógn er þessu ferli snúið við og vísar okkur á betri vegi fram á við.
Við eigum langt í land þangað til geðgreiningarkerfin verða aflögð og þeirra í stað innleiddar aðferðir sem ekki fela í sér sjúkdómsvæðingu andlegrar vanlíðanar. Hins vegar er PTMF mikilvægt skref í átt að þessu markmiði og sýnir að á endanum verður að finna lausnirnar í sameiginlegri baráttu okkar til að skapa sanngjarnara samfélag.
[1] Whitaker, R. (2010). Anatomy of an Epidemic. New York, NY: Broadway Paperbacks.
[2] Hyman. S. (6 May 2013), Psychiatry’s Guide Is Out of Touch with Science, Experts Say, New York Times, 2013
[3] Sjá: Lucy Johnstone. 2019. „Does ‘Mental Illness’ Exist? The Problem with Psychiatric Diagnosis“: https://iai.tv/articles/does-mental-illness-exist-auid-1280
[4] ‚Formulation‘ er saga og staða einstaklingsins sem unnin er í samstarfi hans og meðferðaraðila. Ekki fannst þýðing á ‚formulation‘ í þessu sambandi en Jakob Smári notar þýðinguna „aðgerða- og einstaklingsmiðuð greining vanda“ á ‚case formulation‘ í grein sinni „Nokkur mikilvæg en stundum gleymd álitamál um víddir, flokka, próf og geðraskanir“ í Sálfræðiritinu – Tímarit Sálfræðingafélags Íslands 12. árg. 2007, bls. 55-70.
[5] Gagnlegt inngangsrit fyrir notkun PTMF er: Boyle, M and Johnstone, L (2020) A straight talking introduction to the Power Threat Meaning Framework: an alternative to psychiatric diagnosis. Monmouth: PCCS Books.
[6] Blogg þar sem PTMF er borið saman hvernig frumbyggjar skilja vanlíðan og þjáningar er hér: Crossing Cultures with the Power Threat Meaning Framework – New Zealand, Mad In the UK, 2019.
Greinin birtist í The Institute of Art and Ideas News, 95. útg. 5. maí 2021. Sjá: Beyond the mental health paradigm. The power threat meaning framework: https://iai.tv/articles/beyond-the-mental-health-paradigm-the-power-threat-meaning-framework-auid-1803.
Kristín I. Pálsdóttir þýddi greinina.
