Ábending til umboðsmanns Alþingis um frumkvæðisathugun

Ábending til umboðsmanns Alþingis um frumkvæðisathugun

Rótin sendi í dag, 6. október 2023, ábendingu, með ítarlegri greinargerð, á umboðsmann Alþingis um frumkvæðisathugun á því hvort að sú þjónusta sem fólk með vímuefnavanda fær á Íslandi stuðlar að þeim grundvallarmannréttindum sem felast í réttinum „til þess að njóta líkamlegrar og andlegrar heilsu að hæsta marki sem unnt er“,eins og fram kemur í Alþjóðasamningi um efnahagsleg, félagsleg og menningarleg réttindi, og „fullkomnustu heilbrigðisþjónustu sem á hverjum tíma er völ á að veita“ sbr. 1. gr. 3. mgr. laga um réttindi sjúklinga nr. 74 frá árinu 1997. Einnig hvort að þess sé gætt að tryggt sé í þjónustu við fólk með vímuefnavanda að allir skuli „frjálsir hugsana sinna, samvisku og trúar“ í samræmi við 18. gr. Mannréttindayfirlýsingar Sþ.

Erindið er einnig aðgengilegt í PDF-skjali hér.

Réttur fólks með vímuefnavanda til fullkomnustu heilbrigðisþjónustu

Erindi til umboðsmanns Alþingis. Ábending um frumkvæðisathugun

Inngangsorð

Í sumar barst sú frétt að samningur hefði náðst á milli SÁÁ og Símenntunar Háskólans á Norðurlandi um að hin síðarnefndu myndu bjóða upp á nám í áfengis- og vímuefnaráðgjöf í haust.[1]

Ráð Rótarinnar varð mjög undrandi á þessum fréttum sem ekki eru í samræmi við þær upplýsingar sem yfirvöld hafa gefið um þróun námsins og almennt um framtíð þessarar starfstéttar sem er löggilt heilbrigðisstétt þrátt, fyrir að uppfylla engan veginn þær kröfur sem gerðar eru um menntun og þjálfun heilbrigðisstarfsfólks í nútímaheilbrigðiskerfi.

Rótin hefur frá stofnun félagsins árið 2013 beitt sér fyrir bættum gæðum í þjónustu við fólk með vímuefnavanda og þá ekki síst að því er varðar menntun þeirra sem veita meðferð. Félagið hefur síendurtekið vakið athygli á menntunarmálum áfengis- og vímuefnaráðgjafa sem yfirvöld viðurkenna að séu í ólestri en engar raunverulegar úrbætur hafa átt sér stað. Á meðan er langt því frá að fólk með vímuefnavanda fái þjónustu sem stuðlar að þeim grundvallarmannréttindum sem felast í réttinum „til þess að njóta líkamlegrar og andlegrar heilsu að hæsta marki sem unnt er“,[2] eins og fram kemur í Alþjóðasamningi um efnahagsleg, félagsleg og menningarleg réttindi, og „fullkomnustu heilbrigðisþjónustu sem á hverjum tíma er völ á að veita[3] sbr. 1. gr. 3. mgr. laga um réttindi sjúklinga nr. 74 frá árinu 1997. Einnig hvort að tryggt sé í þjónustu við fólk með vímuefnavanda sem hið opinbera veitir fjármagni í að allir skuli „frjálsir hugsana sinna, samvisku og trúar“ í samræmi við 18. gr. Mannréttindayfirlýsingar Sþ.[4]

Í samræmi við framangreint sendir Rótin nú þessa ábendingu til umboðsmanns Alþingis um að hefja frumkvæðisathugun á gæðum meðferðar og þjónustu við fólk með vímuefnavanda í samræmi við mannréttindi og rétt til heilbrigðisþjónustu.

Yfirlit yfir helstu atriði

  • Lagagrundvöllur náms áfengis- og vímuefnaráðgjafa er óljós en ljóst að Embætti landlæknis hefur það hlutverk að meta hvað er gilt nám fyrir starfstéttina
  • Rótin hefur sent fyrirspurn á formann háskólaráðs Háskólans á Akureyri til að fá úr því skorið hver lagaleg staða Símenntunar Háskólans á Akureyri er
  • Framkvæmdastjóri lækninga hjá eina aðilanum sem býður upp á starfsnám, SÁÁ, er í fagráði Landlæknisembættisins um áfengis- og vímuefnaráðgjafa
  • Ráðgjafar og ráðgjafanemar bera uppi meðferðarstarf í landinu, að Landspítala undanskildum
  • Námið er u.þ.b. 15 eininga nám, miðað er við 300 kennslustundir, stúdentsprófs ekki krafist
  • Óljóst á hvaða námsstigi námið tilheyrir
  • Einsdæmi í heilbrigðiskerfinu að starfsstétt sem er með svo litla menntun beri jafn mikla ábyrgð á meðferð sjúklinga sem margir hverjir glíma við fjölþættan og flókinn vanda
  • Ráðgjafar, sem hafa enga akademíska menntun, hafa borið ótrúlega mikla ábyrgð á sjúklingum SÁÁ og velferð þeirra
  • Félag áfengis- og vímuefnaráðgjafa vill að námið sé við viðurkennda“ menntastofnun til þess að geta fengið námið metið til eininga, auka tengsl við fræðasamfélagið og aðrar starfsstéttir“.

Staða náms áfengis- og vímuefnaráðgjafa

Embætti landlæknis hefur það hlutverk að meta hvað er gilt nám skv. reglugerð 1106/2012, um menntun, réttindi og skyldur áfengis- og vímuvarnaráðgjafa, og skilyrði til að hljóta starfsleyfi:

Landlæknir gerir tillögur, í samráði við stofnanir sem veita menntun í áfengis- og vímu­varnaráðgjöf, sem og fagráð landlæknis um áfengis- og vímuvarnaráðgjafa og aðra sem landlæknir metur hæfa, um nauðsynlega menntun fyrir áfengis- og vímuvarnaráðgjafa og hvernig henni skuli hagað. Landlæknir skal senda ráðherra tillögurnar til staðfestingar.“[5]

Tekið skal fram að framkvæmdastjóri lækninga hjá eina aðilanum sem býður upp á starfsnám, SÁÁ, er í fagráði Landlæknisembættisins um áfengis- og vímuefnaráðgjafa og verður það að teljast óheppilegt.[6] Ljóst er að hagsmunaaðilinn sem ræður áfengis- og vímuefnaráðgjafa til starfa, SÁÁ, hefur aðra hagsmuni en t.d. þau sem þiggja þjónustu starfsstéttarinnar, sem ekki eiga fulltrúa í fagráðinu.

Fréttir af því að SÁÁ hafi samið við Símenntun HA upp á sitt einsdæmi vöktu okkur í ráði Rótarinnar mikillar furðu, ekki síst með tilliti til þess að heilbrigðisráðherra hefur gefið út að námið eigi að færast á háskólastig.[7] Með því fyrirkomulagi sem nú er auglýst er ljóst að ekkert hefur orðið af margboðuðum umbótum á náminu, ekki er t.d. um endurskoðun á reglugerð að ræða.

Af þeim takmörkuðu upplýsingum sem gefnar eru um námið á vef Símenntunar HA má ráða að þar er í boði 300 fræðslustunda nám, þó eru aðeins 13 fyrirlestrar á dagskrá fyrstu annar og námsbrautarlýsing er einungis birt fyrir hana. Ekki eru neinar forkröfur í námið, ekki þarf að hafa stúdentspróf t.d. og einungis er hægt að vera í starfsnámi hjá SÁÁ. Til að komast í starfsnám þar er þó krafist stúdentsprófs.[8] Ekki er fjallað um námsmat eða vinnuálag í náminu og þá kemur ekki fram hvernig námið er flokkað að öðru leyti innan laga og reglna um menntun á Íslandi og því ekki skýrt á hvaða skólastigi námið er. Rótin hefur óskað eftir upplýsingum um stjórnsýslulega stöðu Símenntunar HA hjá formanni háskólaráðs Háskólans á Akureyri því eins og námið er auglýst er vandséð að það geti flokkast undir ákvæði um endurmenntun á vegum háskóla skv. 3. og 23. gr. laga um opinbera háskóla.[9] Símenntun HA er heldur ekki á lista Menntamálastofnunar yfir viðurkennda fræðsluaðila.[10]

Árið 2019 var búinn til starfaprófíll fyrir áfengis- og vímuefnaráðgjöf á vegum Fræðslumiðstöðvar atvinnulífsins en starfaprófíllinn er afurð hæfnigreiningar og inniheldur lista yfir þá hæfniþætti sem eru mikilvægastir til að inna starfið af hendi á árangursríkan hátt, ásamt lýsingu á hæfninni á viðeigandi þrepi. Hæfniþættirnir fyrir nám áfengis- og vímuefnaráðgjafa eru almennt á þriðja þrepi hæfniramm aum íslenska menntun[11] sem samræmist framhaldsskólaprófi eða prófi til starfsréttinda.[12] Stúdentspróf er t.d. í fjórða þrepi.

Vert er að hafa í huga að áfengis- og vímuefnaráðgjafar eru lykilstarfsmenn í meðferð SÁÁ eins og Þráinn Farestveit, sem er varaformaður framkvæmdastjórnar SÁÁ, bendir á í nýlegri grein :

Áfengis- og vímuefnaráðgjafar mynda kjarnann í meðferðarstarfinu. Á þeirra herðum er að leiða það sálfélagslega ferli sem felst í meðferðinni. Áratuga reynsla hefur sýnt og sannað að leiðsögn þeirra og sérþekking er lykillinn að árangri þeirra sem glíma við fíknsjúkdóminn. Nú starfa 42 ráðgjafar og ráðgjafanemar hjá SÁÁ og hafa þeir aldrei verið fleiri að störfum hjá samtökunum.[13]

Eins og sjá má á lýsingu ráðgjafa á starfinu í nokkurra ára gamalli grein bera ráðgjafarnir mikla ábyrgð og:

… hitann og þungann af meðferðinni. Þeir eru í mestri nálægð við sjúklingana og bera því mikla ábyrgð. Þeir halda fyrirlestra, sjá að mestu um hópmeðferð og einstaklingsráðgjöf varðandi vímuefna- og spilafíkn.[14]

Hann bætir því við að svo „starfa áfengis- og vímuefnaráðgjafar meðal annars við forvarnir og rannsóknir“ að í starfinu felist að „hjálpa fólki að taka ákvarðanir varðandi framtíð sína“.

Helmingur ráðgjafanna sem starfa hjá SÁÁ eru ráðgjafanemar og því ekki einu sinni með þá takmörkuðu menntun sem ráðgjafanámið veitir.[15]

Ráðgjafar, sem hafa enga akademíska menntun, hafa borið ótrúlega mikla ábyrgð á sjúklingum SÁÁ og velferð þeirra. Það er einsdæmi í heilbrigðiskerfinu að starfsstétt sem er með svo litla menntun beri jafn mikla ábyrgð á meðferð sjúklinga sem margir hverjir glíma við fjölþættan og flókinn vanda. Til að fá löggildingu þurfa ráðgjafar einungis að mæta í 300 kennslustundir en það samsvarar um 15 einingum á framhaldsskólastigi.

Rétt er að benda á að ráðgjafar hafa ekki tækifæri til að klára námið annars staðar en hjá SÁÁ. Þar hefur verið mikil starfsmannavelta og Rótin hefur verið í sambandi við fólk sem hefur hrökklast úr náminu af ýmsum ástæðum t.d. vegna þeirrar ógnarstjórnar sem ríkti á vinnustaðnum og lýst er í yfirlýsingu 57 starfsmanna, eða meirihluta starfsfólksins árið 2020.[16] Þá sá ráðgjafaneminn Hilmar Hansson ástæðu til að gefa út bók um reynslu sína af ráðgjafastarfinu þar sem hann lýsir því sem hann upplifir sem „eineltisvinnustað“.[17] Vitnisburður Hilmars rímar vel við frásagnir annarra starfsmanna sem hafa deilt reynslu sinni með Rótarkonum.

Mikið óréttlæti fellst í því gagnvart ráðgjöfunum að búa ekki við meira réttlæti og öryggi í sínu námi enda hafa flestir innanhússskólar lagst af á síðastliðnum árum, eins og t.d. Lögregluskólinn. Slíkir skólar eru börn síns tíma og skapa oft mjög mikið valdaójafnvægi, þar sem hallar á nemana, ásamt því að oft verður lítil endurnýjun á þekkingu innan slíkra kerfa. Ráðgjafarnir sjálfir gleðjast varla yfir fréttum af samningum SÁÁ við Símenntun HA þar sem formaður Félags áfengis- og vímuefnaráðgjafa, Oddur Sigurjónsson, skrifar í ársskýrslu Sameykis 2022:

Eitt helsta verkefni FÁR síðustu misseri hefur verið að koma námi áfengis- og vímuefnaráðgjafa, sem SÁÁ sér nú um, inn í viðurkennda menntastofnun til þess að geta fengið námið metið til eininga, auka tengsl við fræðasamfélagið og aðrar starfsstéttir en einnig að styðja við þá þróun að áfengis- og vímuefnaráðgjafar geti starfað víðar en á heilbrigðisstofnunum SÁÁ, en langflestir meðlimir FÁR vinna hjá SÁÁ. FÁR telur að aukin breidd í starfsvettvangi áfengis- og vímuefnaráðgjafa sé rökrétt þróun og styrki grundvöll þessarar mikilvægu starfsstéttar.[18]

Ráðgjafar- og ráðgjafanemar bjuggu einnig við það ástand í áratugi að yfirmaður þeirra á Vogi var allt í senn formaður fagfélagsins þeirra, Félags áfengis- og vímuefnaráðgjafa og jafnframt aðalkennari í náminu. Mágur hans var svo yfirmaður hans svo að margir veigruðu sér við að leita þar réttlætis. Hið opinbera hefur því ekki bara brugðist fólki sem leitar sér meðferðar heldur einnig starfsfólki meðferðarstöðvanna með því að regluverk og gæðakröfur og -eftirlit er ekki öflugra um svo mikilvæga starfsemi fyrir fólk í viðkvæmri stöðu.

Svo virðist sem fáir ef einhverjir af þeim ráðgjöfum sem starfandi eru í íslenska meðferðarkerfinu séu með meiri menntun en fyrsta ráðgjafastigið af þremur, sem ekki er á háskólastigi. Í Bandaríkjunum eru margir ráðgjafar hins vegar með háskólamenntun, BA/BS, MA/MS og doktorsgráður. Menntun ráðgjafa er útskýrð í greininni „Reynsla eða þekking? Fleiri staðreyndir um ráðgjafanám“ eftir Rótarkonur.

Reglugerð um ráðgjafanám byggir á fyrirmyndum frá Bandaríkjunum og Kanada og kröfur til ráðgjafa virðast miðaðar við ráðgjafanám National Association of Alcoholism and Drug Abuse Counselors (NACCDAC). Íslenskir ráðgjafar hafa margir fengið viðurkenningu þessara samtaka sem bjóða upp á vottun á þremur stigum, National Certified Addiction Counselor (NCAC) I, II og Master Addiction Counselor (MAC).

Fyrsta stigið er sambærilegt við það nám sem viðurkennt er af Embætti landlæknis. Annað stigið er fyrir þá sem eru með BA/BS-gráðu og þriðja stigið er fyrir fólk með MA/MS-gráðu í heilbrigðis-, félagsvísinda- eða öðrum tengdum greinum. Munurinn á stöðunni hér á landi og í Bandaríkjunum er sá að hér virðist lítið vera um að ráðgjafar séu með meiri menntun en fyrsta stigið. Í Bandaríkjunum er stærsti hluti ráðgjafanna hins vegar með menntun á háskólastigi.[19]

Í bandarískri rannsókn á því af hverju erfiðlega gengur að innleiða nýjar gagnreyndar aðferðir í þjónustu við fólk með vímuefnavanda kemur fram að starfsfólk í meðferð sem styður 12 spora nálgun, en ráðgjafastarfið er sprottið úr henni, eigi erfiðara með að tileinka sér nýjar aðferðir:

… providers that support traditional twelve-step approaches, have longer tenure in the field, and identify as being in recovery, may be more resistant to implementation of new interventions.[20]

Meðferð SÁÁ hefur verið mjög tengd 12 spora hugmyndafræði og það var lengi skilyrði að starfsfólk væri í 12 spora samtökum. Þá er ljóst þegar gögn um viðurkenningu ráðgjafanámskins eru skoðuð að þar er byggt á 12 spora hugmyndafræði og sjúkdómshugtakinu. Enda segir í bréfi Hjalta Björnssonar, þáverandi formanns Félags áfengisráðgjafa, til Jóns Kristjánssonar, þ.v. heilbrigðis- og tryggingaráðherra, um fræðilegan grunn áfengisráðgjafar að hann sé sjúkdómshugtakið, stig sjúkdómsins og 12 spora hugmyndafræðin[21]:

Þannig hafa flestir starfsmenn samtakanna verið í 12 spora starfi, enda var það krafa þar til fyrir nokkrum árum, og 12 spora fundir eru ennþá hluti af meðferðinni. Kenningunni um að fíkn sé heilasjúkdómur hefur verið haldið á lofti af trúarlegri sannfæringu hjá SÁÁ. Gengi kenningarinnar hefur fallið mjög á undanförnum árum og því til vitnis eru orð Matildu Hellman, ritstjóra, í leiðara tímaritsins Nordic Studies on Alcohol and Drugs, á síðasta ári, um að tími sé til kominn að endurskoða kenninguna um að fíkn sé heilasjúkdómur og að margt áhrifamikið vísindafólk, þar á meðal í taugavísindum, hafi nú bent á hversu haldlítil og afstæð þau vísindi, sem kenningin byggir á, eru og hversu litlu þau hafa skilað í bættri meðferð fólks með vímuefnavanda.[22]

Einnig má nefna bréf 94 vísindamanna til tímaritsins Nature, sem fjallað er um í greinargerð Rótarinnar til heilbrigðisráðherra um konur og fíkn frá árinu 2017. 94 vísindamenn skrifuðu ritstjóra tímaritsins Nature til að mótmæla því að í leiðara tímaritsins var heilasjúkdómskenningunni haldið á lofti og í yfirlýsingu vísindamannanna segir:

Það þrönga sjónarhorn sem haldið er á lofti í leiðaranum tekur vímuefnanotkun úr pólitísku, félags-, laga- og umhverfislegu samhengi sínu og hún er eingöngu skoðuð sem afleiðing af truflun á heilastarfsemi. Þetta þröngsýna sjónarhorn gerir lítið úr gríðarlegum áhrifum möguleika fólks í lífinu, vali og aðstæðum á fíknihegðun.[23]

Einn af þeim sem hafa fjallað um heilasjúkdómskenninguna um fíkn er Lance Dodes og í þýddri grein á vef Rótarinnar fjallar hann um hversu afmennskandi þessi nálgun er og í niðurlagi hennar segir:

Taugalíffræðingar NIDA hafa gert fólki með fíknivanda og greininni allri mikinn óleik með því að halda því fram að rotturannsóknir þeirra útskýri mannlega fíkn. Til að skilja þau áráttukenndu einkenni sem við köllum fíkn verðum við að skilja manneskjur.[24]

Dr. Jeffrey Foote, sálfræðingur og fíknisérfræðingur í Bandaríkjunum, hefur orðað vandann í fíknimeðferðarkerfinu þannig að í fáum öðrum greinum sé minnst þjálfaða starfsfólkið látið sjá um flóknasta hópinn:

In few other fields do we place some of the most difficult and complicated patients in the health-care system with some of the least trained folk among us.[25]

Fyrirspurnir um stöðu námsins

Ef stiklað er á stóru varðandi erindi til hins opinbera um menntun ráðgjafa þá sendi Rótin fyrsta erindi sitt til yfirvalda í október árið 2013 en það var fyrirspurn til Embættis landlæknis:

Í reglugerð um um menntun, réttindi og skyldur áfengis- og vímuvarnaráðgjafa og skilyrði til að hljóta starfsleyfi segir:

„Landlæknir gerir tillögur, í samráði við stofnanir sem veita menntun í áfengis- og vímuvarnaráðgjöf, sem og fagráð landlæknis um áfengis- og vímuvarnaráðgjafa og aðra sem landlæknir metur hæfa, um nauðsynlega menntun fyrir áfengis- og vímuvarnaráðgjafa og hvernig henni skuli hagað. Landlæknir skal senda ráðherra tillögurnar til staðfestingar.“

Við Rótarkonur óskum eftir upplýsingum um hvort að landlæknir hafi gert ofangreindar tillögur og ef svo er óskum við eftir að fá þær sendar.

Svarið sem félaginu barst var eftirfarandi:

Við vinnslu reglugerðarinnar kom fram að nauðsynlegt væri að endurskoða þær námskröfur sem gerðar eru til þessarar stéttar og taka þá mið af menntun sambærilegra stétta í nágrannalöndum okkur. Sú vinna er ekki komin formlega af stað en það verður farið í hana. Ekki er hægt að segja að svo stöddu hvenær það yrði.[26]

Okkur vitanlega hefur þessi endurskoðun ekki átt sér stað.

Rótin sendi einnig erindi á heilbrigðisráðherra og menntamálaráðherra í október 2013 þar sem segir:

Í reglugerð 1106/2012 um menntun, réttindi og skyldur áfengis- og vímuvarnaráðgjafa og skilyrði til að hljóta starfsleyfi kemur fram að landlæknir gefur út starfsleyfi ráðgjafa og að leyfið megi veita þeim sem lokið hafa námi sem landlæknir metur gilt.

Við eftirgrennslan hjá landlækni, sem gefur út starfsleyfi heilbrigðisstétta og þar með áfengis- og vímuefnaráðgjafa, kom fram að embættið hefur ekki gert tillögur um menntunina og hvernig henni skuli hagað, samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar, en að embættið telji nauðsynlegt að „endurskoða þær námskröfur sem gerðar eru til þessarar stéttar og taka þá mið af menntun sambærilegra stétta í nágrannalöndum okkur.“ Jafnframt kemur fram að sú vinna sé ekki farin af stað.[27]

Í svari frá menntamálaráðherra segir hinn 10. janúar 2014 segir:

Menntun ráðgjafa heyrir ekki undir mennta- og menningarmálaráðuneyti heldur Embætti landlæknis sem heyrir undir velferðarráðuneyti. Mælst er til að fyrirspurnum um menntun áfengis- og vímuefnaráðgjafa verði beint til Embættis landlæknis.[28]

Í svari heilbrigðisráðuneytisins kemur m.a. fram að:

  • Menntun ráðgjafa fer ekki fram á ákveðnu skólastigi heldur á heilbrigðisstofnunum sem annast fíknimeðferð og endurskoðun á náminu er ekki hafin.
  • Námið heyrir undir velferðarráðuneytið í samvinnu landlæknis, fagráðs landlæknis og stofnana sem veita meðferð.
  • Velferðarráðuneytið hefur ekki í hyggju að beita sér fyrir því að menntun þessara heilbrigðisstarfsmanna feli í sér fræðslu um ofbeldi og áföll og áhrif þess að fíknisjúkdóma.
  • Engar kröfur eru gerðar til þeirra sem kenna ráðgjöfina aðrar en þær að námið sé í umsjón læknis. Þeir sem sjá um kennsluna þurfa ekki að hafa neina kennslufræðilega menntun. Engar ákvarðanir hafa verið teknar um framtíð menntunar á þessu sviði.[29]

Þá var ráðskonum í Rótinni tjáð á fundi hjá Embætti landlæknis árið 2015 að embættið hefði verið mótfallið því að áfengis- og vímuefnaráðgjafar fengju löggildingu sem heilbrigðisstétt á sínum tíma. Samkvæmt því sem kom fram á fundinum má draga þá ályktun að stjórnmálamenn hafi tekið ákvörðun um að gera áfengis- og vímuefnaráðgjafa að löggiltri heilbrigðisstétt í trássi við ráðleggingar fagfólks í stjórnsýslunni.

Árið 2014 sendi Sigríður Ingibjörg Ingadóttir, þingkona, tvær fyrirspurnir til Kristjáns Þórs Júlíussonar þáverandi heilbrigðisráðherra um nám áfengis- og vímuefnaráðgjafa. Fyrri fyrirspurnin var innihélt fimm spurningar[30]:

  1. Hvaða fræðilegur grunnur er undir menntun áfengis- og vímuvarnaráðgjafa, sbr. 3. gr. laga um heilbrigðisstarfsmenn, nr. 34/2012?
  2. Við hvaða menntastofnun hafði ráðherra samráð þegar sett var reglugerð nr. 1106/2012, um menntun, réttindi og skyldur áfengis- og vímuvarnaráðgjafa og skilyrði til að hljóta starfsleyfi, sbr. 1. mgr. 5. gr. laga nr. 34/2012 þar sem fram kemur að ráðherra skuli hafa samráð við landlækni, viðkomandi fagfélag og menntastofnun hér á landi við setningu slíkrar reglugerðar?
  3. Hvaða menntastofnun ber ábyrgð á kennslu skv. 2. tölul. 4. mgr. 3. gr. reglugerðar nr. 1106/2012?
  4. Á hvaða heilbrigðisstofnunum fer starfsnám skv. 1. tölul. 4. mgr. 3. gr. reglugerðarinnar fram?
  5. Er fjöldi kennslustunda skv. 2. og 3. tölul. 4. mgr. 3. gr. reglugerðarinnar sambærilegur við fjölda kennslustunda í námi annarra heilbrigðisstétta skv. 1. mgr. 3. gr. laga nr. 34/2012?

Í svörum ráðherrans kemur fram að „Nám áfengis- og vímuvarnaráðgjafa byggist m.a. á faglegum kröfum frá samtökum bandarískra áfengisráðgjafa, NAADAC (The Association for Addiction Professional)“[31] og að „Embætti landlæknis hefur bent á að nauðsynlegt sé að endurskoða þær námskröfur sem gerðar eru til þessarar stéttar og taka þá mið af menntun sambærilegra stétta í nágrannalöndum okkar.“

Sigríður Ingibjörg fylgdi þessari fyrirspurn eftir í september sama ár með eftirfarandi fyrirspurn:

Er verið að endurskoða námskröfur sem gerðar eru til áfengis- og vímuefnaráðgjafa í samræmi við ábendingu landlæknis um nauðsyn þess að slík endurskoðun fari fram sem taki mið af menntun sambærilegra stétta í nágrannalöndum okkar?[32]

Í svari ráðherrans kemur skýrt fram að nauðsynlegt sé að endurskoða námskröfur ráðgjafa:

Endurskoðun á námi áfengis- og vímuefnaráðgjafa var nokkuð til umræðu hjá fagráði landlæknis um áfengis- og vímuefnaráðgjafa, einkum á árunum 2009 og 2010. Ýmsar leiðir voru ræddar, svo sem að námið yrði á framhaldsskólastigi og gæti verið hluti af einingum til stúdentsprófs og byggt upp á svipaðan hátt og sjúkraliðanám. Þá var rætt um að mikilvægt væri að einnig yrði boðið upp á nám á háskólastigi, t.d. diplómanám í áfengis- og vímuefnaráðgjöf. Um gæti verið að ræða þverfaglegt nám fyrir heilbrigðisstéttir til sérhæfingar á sviði áfengis- og vímuefnaráðgjafar. Samkvæmt upplýsingum frá embætti landlæknis er nauðsynlegt að endurskoða námskröfur áfengis- og vímuefnaráðgjafa en fyrirætlanir um að endurskoða námið hafa þó legið niðri um nokkurt skeið. Engar ákvarðanir hafa verið teknar um á hvaða skólastigi námið yrði en mennta- og menningarmálaráðuneytið fer með málefni framhaldsskóla og háskóla.[33]

Í byrjun árs 2015 mættu fulltrúar Rótarinnar á fund starfshóps um áfengis- og vímuvarnir og sendu hópnum jafnframt tillögur og athugasemdir við tillögur starfshópsins þar sem komið er inn á menntunarmál ráðgjafa þar sem bent er á að:

… undirstaða góðrar meðferðar hlýtur að vera menntun og reynsla þeirra sem vinna við meðferð. Rótin hefur lýst áhyggjum af því að áfengis- og vímuefnaráðgjafar sem enga akademíska menntun hafa beri jafn mikla ábyrgð á meðferð og raun ber vitni. Höfum við sent velferðarráðherra erindi af þessu tilefni og skrifað um það greinar.

Þá benti félagið á skýrslu CASA Colombia (The National Center on Addiction and Substance Use at Columbia University) þar sem fjallað var um skort á gæðaeftirliti í meðferðargeiranum í Bandaríkjunum sem sá íslenski sækir margt til m.a. menntunarkröfur ráðgjafa:

In facilities that are subject to state regulation, the staffing requirements do not consistently mandate the involvement of professionals who are capable of providing a full range of effective interventions (including pharmaceutical and psychosocial therapies), services rarely are required to reflect best practices and quality assurance requirements seldom stipulate that patient outcome data be collected, analyzed or made available to the public. For no other health condition are such exemptions from routine governmental oversight considered acceptable practice.[34]

Félagið sendi einnig greinargerð á heilbrigðisráðherra árið 2017 þar sem sagði um nám ráðgjafa:

Nauðsynlegt er að huga að menntun ráðgjafa og hefur Rótin sent nokkur erindi til yfirvalda um þau mál. Samkvæmt svörum fyrri ráðherra er ljóst að:

  • Menntun ráðgjafa fer ekki fram á ákveðnu skólastigi heldur á heilbrigðisstofnunum sem annast fíknimeðferð. Endurskoðun á náminu var ekki hafin síðast þegar spurðist til málsins.
  • Námið heyrir undir velferðarráðuneytið í samvinnu landlæknis, fagráðs landlæknis og stofnana sem veita meðferð.
  • Velferðarráðuneytið hefur ekki í hyggju að beita sér fyrir því að menntun þessara heilbrigðisstarfsmanna feli í sér fræðslu um ofbeldi og áföll og áhrif þess á þróun fíknar.
  • Engar kröfur eru gerðar til þeirra sem kenna ráðgjöfina aðrar en þær að námið sé í umsjón læknis. Þeir sem sjá um kennsluna þurfa ekki að hafa neina kennslufræðilega menntun. Engar ákvarðanir hafa verið teknar um framtíð menntunar á þessu sviði.

Af svarinu má ráða að málið er í ólestri, námið tilheyrir engu skólastigi og litlar sem engar kröfur eru gerðar til þeirra sem annast kennslu ráðgjafanna. Því er mikilvægt að lagaumhverfi og gæðaeftirlit með námi áfengis- og vímuefnaráðgjafa verði skýrt, námið verði sett undir ákveðið skólastig og heyri þar með undir menntamálaráðuneytið. Þá verði náminu sett námskrá og viðeigandi menntunarkröfur gerðar til þeirra sem annast kennslu ráðgjafa.[35]

Árið 2017 fékk Þorsteinn Víglundsson, þáverandi félags- og jafnréttisráðherra, einnig erindi frá Rótinni þar sem fjallað er um áhyggjur félagsins af stöðu meðferðarmála:

… því afar mikilvægt að vanda til þjónustu við þennan hóp og sjá til þess að hún sé áfallamiðuð og byggi á kynjafræðilegri þekkingu á þróun fíknivanda. Eins og sakir standa eru langflestir starfsmenn meðferðarkerfisins, sem eru áfengis- og vímuefnaráðgjafar, með menntun sem inniheldur enga slíka fræðslu og samræmist ekki, að öðru leyti, öðrum stöfum sem Embætti landlæknis veitir starfsleyfi.

Okkur í Rótinni berast stöðugt sögur úr fíknimeðferðarkerfinu sem endurspegla þann veruleika að þar sé fólk með litla menntun að glíma við flókinn vanda. Margar þessara sagna fjalla um það að konur verði fyrir ofbeldi og áreitni í meðferðarkerfinu, aðallega af völdum karla sem eru með þeim í meðferð en einnig karla sem starfa í meðferðinni. Þær sögur sem fjalla um samband starfsmanna meðferðar við skjólstæðinga eru því miður ekki sjaldgæfar og ýmist hefjast þær í meðferðinni eða eftir að henni lýkur. Þessar sögur hafa nú verið staðfestar í rannsókn sem Rótin er aðili að og er enn í vinnslu. Sjá: https://www.rotin.is/slaandi-nidurstodur/.[36]

Að lokum má minnast á að Rótin hefur gert alvarlegar athugasemdir við meðferð stúlkna á vegum íslenska ríkisins í „Greinargerð um réttlæti og reynslu kvenna af vistun í Varpholti/Laugalandi“ sem félagið afhenti m.a. forsætisráðherra í febrúar 2023 eftir fund með Katrínu Jakobsdóttur og tveimur konur sem vistaðar voru í Varpholti/Laugalandi.[37] Greinargerðin var einnig send á Gæða- og eftirlitsstofnun velferðarmála. Engar menntunarkröfur voru gerðar til rekstraraðila meðferðarheimila Barnaverndarstofu fram að árinu 2017 eða jafnvel síðar.

Áætlanir um að koma námi ráðgjafa í formlegri farveg

Við upptalninguna hér á undan má bæta að í samskiptum við heilbrigðisyfirvöld hafa ráðskonur Rótarinnar á mismunandi tímapunktum fengið upplýsingar um að námið ætti m.a. að vera hluti af námsframboði Keilis, Ármúlaskóla – sem er með heilbrigðisbraut – eða á háskólastigi.

Sagan um hvar á að koma náminu fyrir er hins vegar lengri og í skýrslu Félagsvísindastofnunar frá árinu 2004 þar sem fjallað er um 12 störf í félags- og heilbrigðisþjónustu; stöðu þeirra á vinnumarkaði, þróun, starfssvið, námsleiðir, þjálfun og þörf fyrir þekkingu og hæfni, er ljóst að talið er að starf áfengis- og vímuefnaráðgjafa muni víkja fyrir háskólamenntuðum sérfræðingum en það segir:

Frá og með 1. september 2004 hefur Landspítali – Háskólasjúkrahús til að mynda aflagt áfengismeðferð samkvæmt 12 spora kerfinu. Fyrir vikið ríkir nokkur óvissa um starfssvið þeirra ráðgjafa sem þar starfa en þessar breytingar munu líklega þýða að meðferð færist í meira mæli en áður inn á göngudeildir og þá undir umsjón sálfræðinga.[38]

Í skýrslunni er einnig bent á að „Ráðgjafar nytu góðs af því að hafa stúdentspróf …“ (bls. 103) þannig að það er löngu er ljóst að auka þurfi menntunarkröfur til stéttarinnar en því miður hefur ekkert mjakast í þá átt nú 19 árum síðar. Í tilvitnuninni má líka sjá að starf ráðgjafa er tengt 12 spora starfi á órjúfanlegan hátt. Starf ráðgjafa varð til sem stofnanavæddur „sponsor“[39] eða persónulegur leiðtogi innan 12 spora samtaka. Staða ráðgjafa í heilbrigðiskerfinu stríðir bæði gegn vísindalegum kröfum heilbrigðiskerfisins og hins vegar er slík stofnanavæðing andstæð erfðavenjum AA-samtakanna.[40]

Í ársskýrslu Sameykis árið 2009 kemur fram að unnið var að því að þróa námið í samvinnu SÁÁ og Sameykis en þar er eftirfarandi klausa:

Áfengis- og vímuefnaráðgjafar Starfsmennt fór í samstarf við SÁÁ á árinu með það að markmiði að þróa áfram nám fyrir starfandi áfengis- og vímuefnaráðgjafa. Stefnt var að því að þróa nám SÁÁ fyrir stærri markhóp en nú er s.s. fyrir starfsmenn á geðsviði Landspítala en ekki komst skriður á málið m.a. vegna þess að verið var að hanna formlegt nám á vegum annarra aðila og ákveðið var að bíða eftir niðurstöðum þess hóps til að forðast tvíverknað. Starfsmennt hélt þó utan um eina námslotu á haustönninni sem 20 starfsmenn tóku þátt í. Brýnt þykir að samhæfa menntun þessa hóps í breiðu samstarfi allra hagsmunaaðila til að auka gegnsæi, skýrleika og hagkvæmni og er því beðið átekta.

Eins og kemur fram í ársskýrslunni var þá hópur að störfum við að skipuleggja framtíð námsins en augljóst er að ekkert hefur orðið úr þeim áformum. Það er líka mikilvægt sem hér kemur fram að nauðsynlegt var talið að samhæfa menntunina í breiðu samstarfi en það er akkúrat öfugt við það sem gerðist nú í sumarbyrjun þegar stjórn SÁÁ semur við Símenntun Akureyrar um að hýsa bóklegan hluta námsins án sýnilegs samráðs við neinn.

Frétt frá því í febrúar 2022 vakti vonir um að málið væri nú loksins að komast á góðan skrið og væri það á leið inn í háskólastigið en í henni segir:

Í svari ráðuneytisins segir að mótaðar hafi verið hæfniskröfur og starfaprófíll fyrir áfengis- og vímuefnaráðgjafa, sem ráðuneytið hafi afhent Háskóla Íslands fyrir gerð námskrár. Áhugi Háskólans á því að koma náminu á fót liggi fyrir, með fyrirvara um fjármögnun þess.

„Heilbrigðisráðuneytið og félagsmálaráðuneytið hafa átt í samstarfi um þetta mál, enda einhuga um markmiðið, auk þess sem bæði ráðuneytin hafa samþykkt að styrkja háskólann til að hægt sé að undirbúa námið og koma því af stað,“ segir í svarinu.

Þá hafi ráðuneytið kannað afstöðu SÁÁ til breytinga á náminu, hún sé jákvæð.

„Næsta skref heilbrigðisráðuneytisins er að leita til ráðuneytis háskólamála, til að afla upplýsinga um stöðu þessa máls og mögulega fjármögnun námsbrautarinnar til framtíðar.“[41]

Starfaprófíllinn sem minnst er á fyrr raðar náminu hins vegar ekki á háskólastig heldur á þriðja þrep hæfniramma um íslenska menntun[42] sem samræmist framhaldsskólaprófi eða prófi til starfsréttinda en stúdentspróf er t.d. á fjórða þrepi. Hvar staðsetning námsins hjá Símenntun HA staðsetur það er ekki ljóst, þar sem ekki er krafist stúdentsprófs í námið er þó ljóst að það er ekki á háskólastigi.

Jaðarsetning í velferðar- og heilbrigðiskerfi

Án þess að hér verði farið ítarlega í sögu þjónustu hins opinbera við fólk með vímuefnavanda þá er um langa sögu jaðarsetningar innan heilbrigðisþjónustunnar að ræða. Hildigunnur Ólafsdóttir rekur þessa sögu í doktorsritgerð sinni um AA-samtökin á Íslandi.[43] Lögum um heilbrigðisþjónustu er ætlað að setja viðmið fyrir þjónustu á meðan stjórnsýslan á að útfæra hana en Hildigunnur bendir á að skipulag vímuefnamála hafi vikið frá þessari almennu reglu og því hafi verið sett sérstök lög um vímuefnameðferð. Ástæðurnar sem hún nefnir eru bæði neikvæð afstaða fagfólks gagnvart því að þjónusta þennan hóp og hins vegar að nauðsynlegt væri að hafa vit fyrir þessum skjólstæðingum sem ekki var talið að vissu sjálfir hvað væri þeim fyrir bestu og því þyrfti hið opinbera að axla ábyrgðina á þeim.[44] Þannig hefur fólk með vímuefnavanda löngum búið við mikla forsjár- og refsihyggju í þjónustu og hún birtist ekki síst í því módeli sem hefur verið ríkjandi á Íslandi sl. 45 ár, Minnesota-módelinu sem hér hefur verið kallað íslenska módelið. Þessi leið er að mörgu leyti andleg og miðar að því að gera fólk betra en almennt er markmið meðferðar í geðheilbrigðiskerfinu er að fólk líði betur.

Þjónusta við fólk með vímuefnavanda hefur löngum verið mjög ólík þjónustu fólks með geðrænan vanda t.d. að því leyti að almennt starfar háskólamenntað fagfólk með fólki með geðrænan vanda en í vímuefnameðferð er það svo til eingöngu ráðgjafar sem starfa að meðferðinni. Undantekningin frá þessu er fráhvarfsmeðferð þar sem læknar og hjúkrunarfólk kemur að meðferðinni og og meðferð á Landspítala sem yfirgaf Minnesota-módelið árið 2004.

Í grein eftir Hildigunni árið 1990 lýsir hún muninum á meðferð við „áfengismisnotkun“ í geðheilbrigðiskerfinu og hjá SÁÁ:

Á stofnunum S.Á.Á. er ríkjandi ein kenning um alkóhólisma og eðli hans. Í geðheilbrigðiskerfinu hafa fagmenn með mismunandi menntun ólíka fræðilega afstöðu til áfengisvandamála. Sérfræðingarnir í heilbrigðiskerfinu gera sjúkdómsgreininguna. En í hinu kerfinu er það nánast sjúklingurinn sjálfur sem ákveður hvort hann er alkóhólisti eða ekki. Fagfólkið setur greinileg mörk á milli sín og sjúklinganna. Í Minnesota-líkaninu eru slík mörk miklu óskýrari, þar sem flestir starfsmanna eru óvirkir alkóhólistar. Þetta leiðir til samkenndar og samstöðu á milli allra í kerfinu. Starfsmennirnir eru fyrirmyndir, en markmiðið er einmitt að alkóhólistinn mótist inn í hlutverk hins óvirka alkóhólista. Við þessa félagsmótun er stuðst við hefðir AA-samtakanna. Hið nýja hlutverk þarf að læra og menn þurfa einnig að læra sérstaka hugtakanotkun. Stefnt er að því að alkóhólistarnir komi úr meðferðinni eins og „nýir menn“. Að auki er boðið upp á hlutverk fyrir maka og börn sem fólk getur þjálfað í Al-Anon og Alateen. Markmið meðferðar í höndum fagfólks er hins vegar að koma sjúklingum aftur út í þjóðfélagið, gera hann eins og hann var áður en drykkjan varð til vandræða.

Minnesota-líkanið hefur ýmis lýðræðisleg einkenni og minnir um sumt á „meðferðarsamfélagið“ (therapeutic community). En þetta er ósveigjanlegt kerfi, þar sem menn verða að aðhyllast hugmyndafræði þess eða standa utan við kerfið. Séð í þessu ljósi er það ekki eins lýðræðislegt og geðheilbrigðiskerfið sem hefur meira svigrúm til skýringa á áfengisvandamálum og fjölbreyttari meðferðarúrræði.[45]

Óhætt er að halda því fram að margt af því sem Hildigunnur lýsir eigi enn við í íslenska meðferðarkerfinu þar sem öll meðferð nema sú sem veitt er á Landspítala er byggð á þessu ósveigjanlega kerfi sem Hildigunnur lýsir. Þegar frásagnir fólks sem leitað hefur sér meðferðar eru skoðaðar eru þær oft keimlíkar. Fólki er kennt að skilja sjálft sig innan þess þrönga ramma sem hugmyndafræði meðferðarkerfisins býður upp á. Fólk kemur iðulega úr meðferð sannfært um að það sé með ólæknanlegan heilasjúkdóm. Samhljóma sögur fólks sem kemur úr meðferð hjá hinu einka/félagarekna meðferðarkerfi segja okkur hversu lítið svigrúm fólk hefur til að skoða sjálft sig og sína sögu á opinn hátt og leita eigin leiða til sjálfskilnings.

Þegar þessar sögur eru svo tengdar fjáröflun fyrir meðferðaraðilana bætast við nýjar siðferðilegar spurningar.

Það er skiljanlegt að fólk komi út úr meðferðinni með einsleitar sögur. Meðferðin er að miklu leyti kennsla í því hvað það er að vera með „heilasjúkdóminn“ „alkóhólisma“. Hildigunnur Ólafsdóttir fjallar í sinni grein um hvernig kenningin um vímuefnavanda sem sjúkdóm er breidd út og viðhaldið innan meðferðarkerfisins.

Ef til vill hefur verið gert of mikið úr áhrifamætti sjúkdómslíkansins. Það hefur komið í ljós að aðeins fjórðungur almennings telur að alkóhólismi sé sjúkdómur sem einstaklingurinn fái engu um ráðið hvort hann fær eða ekki. Þeir sem aðhyllast þessa skoðun eru helst þeir sem hafa verið í meðferð, þar sem þessi skoðun hefur verið kennd.[46]

Í þessu samhengi er gott að skoða hversu algengt það er að í þjónustu félagasamtaka felist krafa um að mæta á trúarlegar eða aðrar samkomur sem fela í sér hugmyndafræðilega undirgefni, eins og trú á t.d. 12 spora hugmyndafræði, sem er trúarleg þó að 12 spora samtök séu ekki trúfélög, og sjúkdómskenninguna um fíkn sem er oft boðuð eins og heilagur sannleikur án svigrúms til efa. Þessar aðferðir eiga litla samleið með almenna heilbrigðiskerfinu þar sem mikil áhersla er á vísindalega og gagnreynda nálgun. Allir skuli „frjálsir hugsana sinna, samvisku og trúar“, og í samræmi við 18. gr. Mannréttindayfirlýsingar Sþ, ættu stjórnvöld að innleiða í stefnumótun að kaupa ekki slíka þjónustu heldur gera það að skilyrði að ekki sé um trúar- eða hugmyndafræðilega innrætingu að ræða í velferðar- og heilbrigðisþjónustu sem nýtur opinberra styrkja.[47]

Skýrsla sérstaks skýrslugjafa Sameinuðu þjóðanna um rétt sérhvers manns til þess að njóta líkamlegrar og andlegrar heilsu að hæsta marki sem unnt er, fjallar sérstaklega um líffræðilegar kenningar um andlegan og geðrænan vanda. Áður fyrr var talið að sjúkdómshugtakið myndi gagnast fólki með geðrænan vanda og fíknivanda í baráttunni við fordóma. Það hefur ekki gerst og erfitt hefur reynst að skjóta styrkum vísindalegum stoðum undir kenningarnar. Hins vegar hafa þær leitt til smættarhyggju sem vinnur gegn mannréttindum fólks með flókinn samsettan vanda þar sem félagslegar aðstæður, heilbrigði, bæði líkamlegt og andlegt fléttast saman á hátt sem ekki er hægt að greina í sundur.

  1. The biomedical model regards neurobiological aspects and processes as the explanation for mental conditions and the basis for interventions. It was believed that biomedical explanations, such as “chemical imbalance”, would bring mental health closer to physical health and general medicine, gradually eliminating stigma. However, that has not happened and many of the concepts supporting the biomedical model in mental health have failed to be confirmed by further research. … Critics warn that the overexpansion of diagnostic categories encroaches upon human experience in a way that could lead to a narrowing acceptance of human diversity.
  2. However, the field of mental health continues to be over-medicalized and the reductionist biomedical model, with support from psychiatry and the pharmaceutical industry, dominates clinical practice, policy, research agendas, medical education and investment in mental health around the world. The majority of mental health investments in low-, middle- and high-income countries disproportionately fund services based on the biomedical model of psychiatry.

Gæði og öryggi í meðferð

Margar góðar tillögur komu fram í skýrslu heilbrigðisráðherra um þjónustu fyrir áfengis- og vímuefnaneytendur á Íslandi sem lögð fyrir Alþingi á 131. löggjafarþingi 2004–2005. M.a. var vísað í norska gæðastaðla- og viðmið um meðferð. Fáar af þessum tillögum hafa komið til framkvæmda en svo virðist sem hinir valdamestu í málaflokki fólks með vímuefnavanda hafi lítinn hag af því að stuðla að úrbótum á menntun þeirra sem vinna við meðferð fólks með vímuefnavanda og þar með að bæta gæði þjónustunnar. Í meistararitgerð sinni í opinberri stjórnsýslu skrifar Þorgerður Ragnarsdóttir um ástæður þess að breytingar þingsályktunartillögu um mótun heildarstefnu um meðferðarstofnanir fyrir áfengis- og vímuefnaneytendur sem var lögð fram á Alþingi vorið 2002[48] kom ekki til framkvæmda. Niðurstöður Þorgerðar má túlka þannig að málaflokkurinn hafi verið í klemmu hagsmunaaðila sem ekki sáu sér hag í heildarskipulagi málaflokksins:

Það er fróðlegt að velta fyrir sér hvort mótun heildarstefnu sé raunverulega til bóta þegar til lengdar lætur. Í mótunarferli stefnunnar þarf að hrista saman fjölmörg misvísandi sjónarmið. Í því ferli er næsta ógjörningur að gera öllum til hæfis. Einhver sjónarmið verða ofan á en önnur gjalda afhroð. Alþingismönnum getur verið annt um málaflokkinn sem heildarstefna snýst um en þeim er væntanlega einnig annt um starfsframa sinn og geta veigrað sér við að taka óvinsælar ákvarðanir ef það kostar þá atkvæði. [49]

Upplifun okkar Rótarkvenna að málaflokkum sé enn haldið í heljargreipum hagsmunaaðila sem ekki sjá hag sinn í nútímalegum úrbótum á kostnað réttinda fólks með áfengis- og vímuefnavanda sem líður fyrir að yfirvöld hafa ekki axlað ábyrgð á því að tryggja gæði þjónustu og þar með mannréttindi fólks með fíknivanda.

Opinberir aðilar eru oft ekki með skýr viðmið um hvaða þjónustu skal kaupa eða hvernig hún á að vera. Þannig eru t.d. sumar af stærstu meðferðarstöðvum landsins ekki með stjórnendur sem hafa starfsleyfi frá Landlækni né menntun við hæfi og margt fólk sem vinnur innan geirans en með próf frá skóla þar sem kennd eru ýmis hjávísindi eins og Neuro-Linguistic Programming.[50] Í grein sem birtist í Journal of Addictive Medicine um hvað virkar og hvað ekki í meðferð, hvað er gagnreynt og hvað ekki, í vímuefnameðferð fengu sérfræðingar lista yfir 65 meðferðaraðferðir og mátu þær á Likert-skala frá “not at all discredited” to “certainly discredited”. Neuro-Linguistic Programming er á meðal þeirra 11 aðferða sem féllu undir það mat sérfræðinganna að vera „certainly discredided“.[51] Flestir sem starfa t.d. við meðferð í Krýsuvík eru með menntun frá Ráðgjafarskólanum.

Menntun starfsfólks í meðferð er mikilvæg til að tryggja bæði gæði og öryggi þeirra sem sækja sér meðferðar. Svo til engin gögn sem unnin eru af sjálfstæðum rannsakendum eru til um gæði meðferðar á Íslandi. Hvergi er að finna niðurstöður úr þjónustukönnunum, ekki virðist vera haldið utan um atvikaskráningu á meðferðarstöðum[52] og í nokkur ár hefur Rótin skrifast á við Landlækni um skráningu fólks í vistunarskrá sjúkrahúsa, sem er lögbundin, en ekki viðhöfð á Vogi[53]. Þannig virðist hið opinbera ekki fylgja eftir þó þeim lögum og reglum sem til staðar eru til að gæta hagsmuna hópsins.

Reyndar gerði Embætti landlæknis úttekt á meðferðarstöðvum árið 2016 og niðurstaðan var sú að fáir þættir stóðust prófið. Í hlutaúttekt á Vogi sést að húsnæðið er það eina sem stenst kröfur:[54]

Útkoman í Krýsuvík og Hlaðgerðarkoti var ekki betri.[55] 

Þrátt fyrir þessar niðurstöður og ótal vísbendingar og sannanir um að nauðsynlegt sé að gera úrbætur í þjónustu við fólk með fíknivanda t.d. hefur hið opinbera ekki brugðist nægilega hratt við ötulli baráttu Rótarinnar og annarra fyrir bættum gæðum í þjónustu við fólk með vímuefnavanda.[56]

[1] Akureyri.net. 11.6.2023. Hefja kennslu í áfengis- og vímuefnaráðgjöf. Sjá: https://www.akureyri.net/is/moya/news/taka-vid-kennslu-i-afengis-og-vimuefnaradgjof.

[2] Alþjóðasamningur um efnahagsleg, félagsleg og menningarleg réttindi. 1979. Sjá: https://www.althingi.is/lagas/150b/1979010.2c4.html.

[3] Lög um réttindi sjúklinga nr. 74 frá árinu 1997. Sjá: https://www.althingi.is/lagas/nuna/1997074.html.

[4] Mannréttindayfirlýsing Sþ. Sjá: https://www.humanrights.is/is/mannrettindi-og-island/helstu-samningar-og-yfirlysingar/sameinudu-thjodirnar/mannrettindayfirlysing-sameinudu-thjodanna.

[5] Reglugerð um https://island.is/reglugerdir/nr/1106-2012

[6] Embætti landlæknis. 2.10.2023. Ráð og nefndir. Sjá: https://island.is/s/landlaeknir/rad-og-nefndir.

[7] Fréttablaðið. 3. febrúar 2022. Unnið að því að auka kröfur til áfengis- og vímuefnaráðgjafa. Sjá: https://timarit.is/files/51632165.

[8] Símenntun HA. 2023. Nám í fíkniráðgjöf – önn 1. Sjá: https://smha.is/namskeid/nam-i-afengis-og-vimuefnaradgjof-onn-1/.

[9] Lög um opinbera háskóla nr. 85 frá 12. júní 2008. Sjá: https://www.althingi.is/lagas/nuna/2008085.html.

[10] Menntamálastofnun. 2023. Viðurkenndir fræðsluaðilar. Sjá: https://mms.is/vidurkenndir-fraedsluadilar.

[11] Stjórnarráðið. Hæfnirammi um íslenska menntun. Sjá: https://www.stjornarradid.is/verkefni/menntamal/framhaldsskolar/haefnirammi-um-islenska-menntun/.

[12] Fræðslumiðstöð atvinnulífsins. 2019. Starfaprófíll áfengis- og vímuefnaráðgjafi. Framhaldsfræðsla. Sjá: https://frae.is/wp-content/uploads/2021/12/Afengis-og-vimuefnaradgjafi.pdf.

[13] Þráinn Farestsveit. 16. júní 2022. Ráðgjafarnir eru lykilfólk SÁÁ. Sjá: https://www.visir.is/g/20222276575d/rad-gjafarnir-eru-lykil-folk-saa.

[14] Magnús Einarsson. 2007. „Um starf áfengis- og vímuefnaráðgjafa“, í SÁÁ-blaðið, 1. tbl, bls. 19.

[15] Ríkisendurskoðun. Mars 2022. Geðheilbrigðisþjónusta  Stefna – skipulag – kostnaður – árangur: Stjórnsýsluúttekt. Sjá: https://www.rikisend.is/reskjol/files/Skyrslur/2022-gedheilbrigdismal.pdf.

[16] Viðskiptablaðið. 22.6.2020. Þórarinn hafi verið með ógnarstjórn. Sjá: https://vb.is/frettir/thorarinn-hafi-verid-med-ognarstjorn/.

[17] Hilmar Hansson. 2013. Lítið kver um brennivín og fleira – vangaveltur miðaldra múrara sem vann á Vogi.

[18] Oddur Sigurjónsson. 2022. Félag áfengis- og vímuefnaráðgjafa, í ársskýrslu Sameykis 2022, bls. 37. Sjá: https://www.sameyki.is/library/Skrar-a-vef/2023/Sameyki%20ársskýrsla%202023.pdf.

[19] Rótin. 28. mars 2014. Reynsla eða þekking? Fleiri staðreyndir um ráðgjafanám. Sjá: https://www.rotin.is/reynsla-eda-thekking-fleiri-stadreyndir-um-radgjafanam/ og sjá innig Staðreyndir um menntun áfengis- og fíkniráðgjafa: https://www.rotin.is/stadreyndir-um-menntun-afengis-og-fikniradgjafa/.

[20] Rieckmann og fl. 2012. The Substance Abuse Counseling Workforce: Education, Preparation and Certification, Sjá: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3486694/#R24. Ath. að breiðletrun í tilvitnuninni er Rótarinnar.

[21] Bréf til Jóns Kristjánssonar, heilbrigðis- og tryggingarmálaráðherra. 16. maí 2005. Fylgiskjal 2: Ráðgjafanámið hjá SÁÁ.

[22] Sjá nánari umfjöllun um heilasjúkdómskenninguna í ályktun Rótarinnar um skaðaminnkun og afglæpavæðingu frá 5. maí 2023, sjá: https://www.rotin.is/alyktun-um-skadaminnkun-og-afglaepavaedingu/.

[23] Rótin. 2017. Greinargerð til heilbrigðisráðherra um konur og fíkn. https://www.rotin.is/greinargerd-til-heilbrigdisradherra/.

[24] Lance Dodes. 2020. Hættuleg taugalíffræðiþráhyggja. Sjá: https://www.rotin.is/haettuleg-taugaliffraedithrahyggja/. NIDA er National Institute of Drug Abuse í Bandaríkjunum sem hefur leitt þann hóp sem heldur kenningum um fíkn sem líffræðilegan vanda á lofti.

[25] Fletcher, Anne M. 2013. Inside Rehab. The Surprising Truth About Addiction Treatment and How to Get Help That Works. Penguin Books, New York, bls. 390.

[26] Svar Embættis landlæknis til Rótarinnar 21. október 2013.

[27] Fyrirspurn Rótarinnar til ráðherra og Embættis um nám áfengis- og vímuefnaráðgjafa 27. október 2013: https://www.rotin.is/menntun-afengis-og-vimuefnaradgjafa/.

[28] Svar Mennta- og menningarmálaráðuneytis til Rótarinnar 10. janúar 2014. Tilv. MMR13100284/6.18.0-

[29] Svör ráðherra um ráðgjafanám. Sjá: https://www.rotin.is/svor-radherra-um-radgjafanam/.

[30] Alþingi. 10. apríl 2014. 951 fyrirspurn. Sjá: https://www.althingi.is/altext/143/s/0951.html.

[31] Alþingi. 13.maí 2014. 1110 svar. Sjá: https://www.althingi.is/altext/143/s/1110.html.

[32] Alþingi. 22. september 2014. 147 fyrirspurn: Sjá: https://www.althingi.is/altext/144/s/0147.html.

[33] Alþingi. 15. október 2014. 286 svar: Sjá: https://www.althingi.is/altext/144/s/0286.html.

[34] National Center on Addiction and Substance Abuse við Columbia-háskóla. „Report on addiction treatment. 2012. Vefslóð: https://archive.org/stream/781862-casa-columbia-addiction-med/781862-casa-columbia-addiction-med_djvu.txt.

[35] Rótin. 27.6.2017. Greinargerð til heilbrigðisráðherra um konur og fíkn. Sjá: https://www.rotin.is/greinargerd-til-heilbrigdisradherra/.

[36] Rótin. 28.11.2017. Ósk um úttekt á áreitni á meðferðarstöðvum. Sjá: https://www.rotin.is/areitni-a-medferdarstodvum/.

[37] Rótin. 1.2.2023. Greinargerð um réttlæti og reynslu kvenna af vistun í Varpholti/Laugalandi. Til: Katrínar Jakobsdóttur, forsætisráðherra. Sjá: https://www.rotin.is/heimsokn-og-greinargerd-til-forsaetisradherra-vegna-varpholts/.

[38] Hildur Björk Svavarsdóttir, Pétur Maack Þorsteinsson og Friðrik H. Jónsson. 2004. 12 störf í heilbrigðis- og félagsþjónustu : staða, starfssvið, námsleiðir, þekking og hæfni, bls. 18. Útg. Félagsvísindastofnun, sjá: https://www.stjornarradid.is/gogn/rit-og-skyrslur/stakt-rit/2004/11/15/12-storf-i-heilbrigdis-og-felagsthjonustu-stada-starfssvid-namsleidir-thekking-og-haefni/.

[39] „Sponsor“ er trúnaðarmaður og persónulegur leiðtogi í 12 spora samtökum. Hann leiðir t.d. nýliða í gegnum 12 spot samtakanna.

[40] AA-samtökin á Íslandi. 12 Erfðavenjur AA. Sjá: https://www.aa.is/12-erfdavenjur-aa.

[41] Fréttablaðið. 3. febrúar 2022. Unnið að því að auka kröfur til áfengis- og vímuefnaráðgjafa. Sjá: https://timarit.is/files/51632165.

[42] Mennta – og barnamálaráðuneytið. 2023. Hæfnirammi um íslenska menntun. Sjá: https://www.stjornarradid.is/verkefni/menntamal/framhaldsskolar/haefnirammi-um-islenska-menntun/.

[43] Hildigunnur Ólafsdóttir. 2000. Alcoholics Anonymous in Iceland: From Marginality to Mainstream Culture. Bókin er aðgengileg á netinu: https://books.google.is/books/about/Alcoholics_Anonymous_in_Iceland.html?id=lX-Um4BanhsC&redir_esc=y.

[44] Sama heimild bls. 161.

[45] Hildigunnur Ólafsdóttir. Straumar í meðferð við áfengisvandamálum. 1990; 1., bls. 36. Aðgengilegt á vefnum: http://hirsla.lsh.is/lsh/bitstream/2336/99806/1/G1990-01-21-G2. pdf.

[46] Hildigunnur Ólafsdóttir. Straumar í meðferð við áfengisvandamálum. 1990; 1., bls. 37. Sjá: http://hirsla.lsh.is/lsh/bitstream/2336/99806/1/G1990-01-21-G2. pdf.

[47] Mannréttindayfirlýsing Sþ. Sjá: https://www.humanrights.is/is/mannrettindi-og-island/helstu-samningar-og-yfirlysingar/sameinudu-thjodirnar/mannrettindayfirlysing-sameinudu-thjodanna.

[48] Skýrsla heilbrigðis- og tryggingamálaráðherra um meðferðarstofnanir: https://www.althingi.is/altext/pdf/126/s/1255.pdf.

[49] Þorgerður Ragnarsdsóttir. 2006.

[50] Ráðgjafarskólinn. Framhaldsnám í Ráðgjafarskólanum. Sjá: https://www.radgjafarskolinn.is/framhald.html.

[51] Norcross, J. C., Koocher, G. P., Fala, N. C., & Wexler, H. K. 2010. What does not work? Expert consensus on discredited treatments in the addictions. Journal of Addiction Medicine, 4(3), 174-180. Sjá:https://oldev.trubox.ca/wp-content/uploads/sites/37/2015/06/hlth4511_l8_whatdoesnotwork.pdf.

[52] Sjá samskipti Rótarinnar við Embætti landlæknis og Úrskurðarnefnd um upplýsingamál sem finna má í þessum lista: https://www.rotin.is/oryggi-kvenna-i-medferd-yfirlit/.

[53] Sjá tölvupóstsamskipti sem verða senda með erindinu.

[54] Embætti landlæknis. 2016. Hlutaúttekt. Meðferðarstofnanir SÁÁ. Sjá https://www.landlaeknir.is/utgefid-efni/skjal/item29702/.

[55] Sjá úttektir Embættis landlæknis frá árinu 2016: https://assets.ctfassets.net/8k0h54kbe6bj/5JubSPJakuS39kP7Dt3AA6/585aa8cbdc7f6e85ef67064e2d91e1c6/__ttektarsk__rsla_Kr__suv__k.pdf.pdf, https://assets.ctfassets.net/8k0h54kbe6bj/1t2rC5C7fY5gYDxqBcfwzr/5b55ef230ebc52d7f8989cb98c03dbbb/Hla__ger__arkot___ttektarsk__rsla.pdf.pdf og https://assets.ctfassets.net/8k0h54kbe6bj/u30XcwIYuuwOrhysxq2sx/a340a5d061868ce65ef2ec10defcb6d0/Sk__rsla_hluta__ttektar_hj___S____.pdf.pdf.

[56] Sjá lista yfir ýmis erindi Rótarinnar: https://www.rotin.is/oryggi-kvenna-i-medferd-yfirlit/.

Yfirlýsing um stöðu flóttafólks

Yfirlýsing um stöðu flóttafólks

Rótin er eitt af aðildarfélögum Kvenréttindafélags Íslands og Mannréttindaskrifstofu Íslands og því aðili að yfirlýsingu félagasamtaka sem lýsa þungum áhyggjum af mjög alvarlegri stöðu sem upp er komin í málefnum fólks á flótta. Rótin vill hér með ítreka fullan stuðning við yfirlýsinguna í eigin nafni.
Félgið vill einnig benda á að GREVIO – Nefnd Evrópuráðsins um ofbeldi gegn konum og heimilisofbeldi – gaf út skýrslu sína á síðasta ári um stöðuna hér á landi en nefndin hefur eftirlit með framkvæmd Istanbúl-samningsins. Þar segir að kerfi hérlendis séu ekki nægilega í stakk búin til að bregðast við ofbeldi gegn jaðarsettum hópum, svo sem konum af erlendum uppruna, konum með fötlun eða konum með vímuefnavanda. Ákvæði 4. gr. 3. mgr. Istanbúl-samningsins um vernd þolenda krefst þess að öllum konum sem búa við eða eru í hættu á að verða fyrir ofbeldi sé framkvæmd án nokkurrar mismununar.
Mikil er niðurlæging jafn ríkrar þjóðar og Íslendingar eru að beita valdi gegn fólki í viðkvæmri stöðu á þann hátt sem breytingar á útlendingalögum hafa leitt af sér.

Yfirlýsing samtakanna
„Neðangreind félagasamtök lýsa þungum áhyggjum af mjög alvarlegri stöðu sem komin er upp í málefnum fólks á flótta sem vísað hefur verið úr allri þjónustu opinberra aðila eftir neikvæða niðurstöðu umsóknar um vernd á báðum stjórnsýslustigum. Afdrif þess, öryggi og mannleg reisn eru í hættu.
Samtökin harma að ekki skuli hafa verið tekið tillit til ítrekaðra varnaðarorða varðandi afleiðingar nýrra lagaákvæða. Þá leikur mikill vafi á að framkvæmdin standist þær mannréttindaskuldbindingar sem íslensk stjórnvöld hafa undirgengist.
Margt sem ráðamenn hafa sagt í þessari umræðu er villandi, óljóst og byggir á skorti á upplýsingum um raunverulega stöðu fólksins.
Samtökin skora á yfirvöld að tryggja öryggi þessa hóps, mannréttindi og grunnaðstoð með virku samráði við hjálpar- og mannréttindasamtök.
Því boða neðangreind samtök stjórnvöld til samráðsfundar nk. mánudag 21. ágúst 2023 klukkan 17.00 í sal Hjálpræðishersins á Suðurlandsbraut 72. Sérstaklega hefur verið óskað eftir viðveru hlutaðeigandi ráðherra í ríkisstjórn Íslands.

Reykjavík, 18. ágúst 2023

  • Barnaheill
  • Biskup Íslands
  • FTA – félag talsmanna umsækjenda um alþjóðlega vernd
  • Geðhjálp
  • GETA hjálparsamtök
  • Hjálparstarf kirkjunnar
  • Hjálpræðisherinn á Íslandi
  • Íslandsdeild Amnesty International
  • Kvenréttindafélag Íslands
  • Mannréttindaskrifstofa Íslands
  • No Boarders
  • Prestar innflytjenda, Þjóðkirkjunni
  • Rauði krossinn á Íslandi
  • Réttur barna á flótta
  • Samhjálp
  • Samtökin 78
  • Solaris
  • Stígamót
  • UNICEF á Íslandi
  • UN Women á Íslandi
  • W.O.M.E.N. – samtök kvenna af erlendum uppruna
  • Þroskahjálp
  • ÖBÍ – heildarsamtök fatlaðs fólks á Íslandi“
Ályktun um skaðaminnkun og afglæpavæðingu

Ályktun um skaðaminnkun og afglæpavæðingu

Rótin hvetur stjórnvöld til að standa betur að málefnum fólks með fíknivanda í eftirfarandi ályktun sem einnig mál lesa í PDF-skjali hér.

Ályktun ráðs Rótarinnar um skaðaminnkun og afglæpavæðingu

Reykjavík 5. maí 2023

Afglæpavæðing neysluskammta er ekki valkvæður hluti skaðaminnkunarstefnu, hún er lykilþáttur í því að tryggja mannréttindi fólks með vímuefnavanda.

Rótin skorar á ríkisstjórnina:

  • … að klára heildarúttekt á heilbrigðisþjónustu við einstaklinga með vímuefnasjúkdóma. Slík úttekt er undirstaða ákvarðana um aðgerðir.
  • … að þróa skaðaminnkandi lágþröskuldaúrræði, aðgengilegt öllum
  • … að styðja við uppbyggingu meðferðarstarfs innan opinberra stofnana, byggt á gagnreyndri þekkingu og kynjamiðaðri nálgun
  • … að auglýsa styrki og samstarf vegna rannsókna og verkefna til að sporna við skaða af völdum ópíóíða með skýr markmið og gæða- og vísindaviðmið í stað þess að úthluta þeim til fyrir fram valinna aðila eða samtaka
  • … að beita ekki valdi sínu gagnvart fólki í viðkvæmri stöðu með því að humma fram af sér breytingar á refsistefnu og -lögum.

Rótin lýsir miklum vonbrigðum með að horfið hafi verið frá gerð frumvarps um afglæpavæðingu neysluskammta. Refsistefna í lögum, hvernig sem hún er framkvæmd, skaðar vímuefnanotendur, viðheldur fordómum, jaðarsetningu og vinnur gegn mannréttindum. Hún er líka sérstaklega skaðleg konum sem sprauta vímuefnum í æð vegna stöðu þeirra í kynjuðu stigveldi notenda ólöglegra vímuefna.

Að sama skapi eru kostir afglæpavæðingar ótvíræðir og studdir rannsóknum. Fólki í fangelsum fækkar, fleiri leita sér meðferðar, kostnaður í dóms- og heilbrigðiskerfi lækkar. Afglæpavæðing vinnur gegn fordómum og eykur traust fólks með vímuefnavanda á þjónustu, svo sem heilbrigðis- og skaðaminnkandi þjónustu, og vinnur gegn alvarlegum afleiðingum glæpavæðingar á líf vímuefnanotenda.

Árið 2014 gaf Alþjóðaheilbrigðisstofnunin út leiðbeiningar um forvarnir gegn HIV og þar kemur skýrt fram að: „Lönd skulu vinna að því að þróa stefnu og lög sem afglæpavæða notkun vímuefna í æð og aðra notkun vímuefna“[1] og einnig að því að lögleiða OST (e. opioid substitution therapy) fyrir fólk sem er háð ópíóðum“.

Flest fag- og fræðafólk sem vinnur með fólki með vímuefnavanda er meðvitað um nauðsyn þess að styðjast við skaðaminnkun og afglæpavæðingu.

  • Skaðaminnkun er raunsæ viðurkenning á því að vímuefnanotkun er óumflýjanleg í samfélaginu og að nauðsynlegt sé að bregðast við henni með lýðheilsuáherslum.
  • Skaðaminnkun felur í sér mannúðleg gildi. Val einstaklinga er virt og fólk sem notar vímuefni er ekki fordæmt heldur komið fram við það af virðingu.
  • Skaðaminnkun felur í sér áherslu á skaðann sem getur hlotist af vímuefnanotkun einstaklingsins en ekki á neysluna sjálfa.

Fyrirstaðan gegn þeim lífsbjargandi breytingum sem felast í skaðaminnkandi stefnu og afglæpavæðingu neysluskammta er mest hjá stjórnmálamönnum sem virðast ekki telja sér bera skylda til að kynna sér málefnið út frá þeirri þekkingu og rannsóknum sem byggt er á í breytingum á fíknistefnu í Evrópu.

Varla vill Ísland skipa sér í lið með Rússlandi, og öðrum valdstjórnarríkjum, sem hafa staðið gegn breytingum í mannúðarátt á vettvangi Sameinuðu þjóðanna.

Rótin styður þá stefnu að meðhöndla eigi vanda þeirra sem eru í skaðlegri notkun vímuefna (e. PSU – Problematic Substance Use) í íslensku samfélagi í velferðar- og heilbrigðiskerfi fremur en í dómskerfinu.

Refsistefnan tilheyrir hugmyndaheimi sem tími er kominn til að leggja til hliðar. Heimi sem er nátengdur valdbeitingarmenningu þar sem fólki var mismunað á grundvelli félagslegar stöðu s.s. kynþáttar, kyns og kynhneigðar.

Við þurfum að hafa kjark til að snúa baki við þeirri stefnu og öllu sem henni fylgir.

Þegar við horfum á þann hóp sem Rótin þjónar er ljóst að margar þeirra kvenna sem sækja Konukot hafa búið við ofbeldi og erfiðleika frá æsku, en langvarandi ofbeldissaga er helsti fyrirboði heimilisleysis kvenna. Fólk sem notar vímuefni á skaðlegan hátt hefur oft búið við refsingar, af ýmsu tagi og oft kerfislægar, frá blautu barnsbeini.

Við skuldum notendum í skaðlegri neyslu og samfélaginu öllu að fylgja leiðbeiningum mannréttindasáttmála og sjálfbærnimarkmiða til að snúa endanlega baki við stjórnhyggju og refsistefnu.

Fyrir hönd ráðs Rótarinnar

Kristín I. Pálsdóttir, talskona

Greinargerð með ályktun

Hvað er skaðaminnkun

Helstu markmið skaðaminnkunar eru að koma í veg fyrir neikvæðar afleiðingar vímuefnaneyslu og að bæta heilsu. Skaðaminnkunarnálgun og -úrræði búa að alþjóðlegum stuðningi frá alþjóðastofnunum eins og UNAIDS, UNODC og WHO. Skaðaminnkun felur í sér bestu viðteknu starfsvenjur í vinnu með fólki með vímuefnavanda.

Algengur misskilningur er að skaðaminnkun styðji eða hvetji til ólöglegrar vímuefnanotkunar og innan skaðaminnkunar sé hlutverk bindindis í meðferð ekki viðurkennt. Skaðaminnkun miðar hins vegar ekki að ákveðinni útkomu og því getur bindindi líka fallið innan skaðaminnkunarmarkmiða. Í grundvallaratriðum styður skaðaminnkun þá hugmynd að koma skuli fram við fólk með vímuefnavanda af virðingu og kurteisi og bjóða upp á fjölbreytt úrval meðferðar og þjónustu svo að hver og einn geti tekið upplýsta ákvörðun um sínar þarfir, hvað þjóni viðkomandi best og minnki í leiðinni skaða.

  • Skaðaminnkun felur í sér stefnu og framkvæmd sem miða að því að draga úr skaðlegum áhrifum vímuefnaneyslu, fíknistefnu og lagaákvæða á notendur vímuefna, fjölskyldur þeirra, nærsamfélagið og samfélagið í heild, bæði heilsufars-, félags- og lagalega. Þetta er gert með því leitast við að lágmarka skaðann sem neyslan veldur fremur en að koma í veg fyrir notkun vímuefnanna.
  • Skaðaminnkun byggir á réttlæti og mannréttindum, er gagnreynd og viðurkennd aðferð sem bætir lýðheilsu og eykur mannréttindi.
  • Skaðaminnkun er stefna sem leggur áherslu á að stuðla að jákvæðum breytingum og vinna með fólki án þess að dæma, þvinga, mismuna eða krefjast þess að fólk hætti að nota vímuefni til að fá aðstoð og þjónustu.
  • Skaðaminnkun felur í sér áherslu á afleiðingar og áhrif fíknihegðunar, en ekki á notkunina sem slíka, með það að markmiði að auka lífsgæði notenda.
  • Skaðaminnkun er ríkjandi í lýðheilsustefnu sem er viðurkennd og studd af Sameinuðu þjóðunum, fíknistefnu og framkvæmdaáætlunum Evrópusambandsins og er vaxandi hluti af fíknistefnu víðast hvar í Evrópu.
  • Skaðaminnkun felur í sér úrræði eins og upplýsingagjöf um örugga notkun vímuefna, neyslurými, nálaskiptiþjónustu, forvarnir og viðbrögð við ofskömmtun eins og dreifingu á Naloxoni, ópíóðameðferð, viðhaldsmeðferð, húsnæði, prófun á vímuefnum og lögfræðiþjónustu.
  • Í skaðaminnkun fellst að boðið sé upp á fjölbreytt úrræði sem henta hverjum og einum, þar með talin meðferð sem hefur algjört bindindi að markmiði.
  • Skaðaminnkun á sér orðið nokkurra áratuga langa sögu og kom fram sem lífsbjargandi viðbragð þegar fordómar gagnvart bæði fólki með vímuefnavanda og fólki með alnæmi var að kosta fjölda mannlífa.

Mikilvægur hluti skaðaminnkunar er framboð á lágþröskuldaþjónustu en hún felur í sér aðgengilega aðstöðu sem öllum er opin, er notendamiðuð og aðaláherslan á skaðaminnkun frekar en bindindi. Gestir í lágþröskuldaúrræðum hafa aðgang að mat og drykk, hreinlætisaðstöðu, nálaskiptiþjónustu og gagnreynd lyfjameðferð við ópíóðafíkn er oft hluti þjónustunnar.[2]

Þegar talað er um þröskulda í skaðaminnkunarþjónustu er átt við t.d.[3]

  1. Skráningarskyldu, hversu auðvelt er að fá þjónustu?
  2. Gagnsemi, hversu miklar kröfur eru gerðar á notandann um að gera þarfir sínar skiljanlegar, eru frábendingar vegna vímu eða geðrænna áskorana?
  3. Hæfni, gerir þjónustuveitandi kröfur á notanda um ákveðnar breytingar og þróun?
  4. Traust, traust til þjónustunnar byggir á því hvernig til tekst með fyrstu þrjú atriðin.

Minnesota og heilasjúkdómurinn

Á seinni hluta 20. aldar óx þeirri hugmynd mjög ásmegin að vímuefnavandi væri aðallega líkamlegur sjúkdómur sem hefði fáa snertifleti við félagslega þætti. Hér á landi hefur hið svokallaða Minnesota-líkan, sem flutt var inn frá Bandaríkjunum á áttunda áratugnum, verið ríkjandi í stefnumótun og þjónustu við fólk með vímuefnavanda.

AA-samtökin, þar sem Minnesota-líkanið er upp runnið, hafa haft gríðarleg áhrif á hugmyndir okkar um fíkn og fíkniefni. Skýringar samtakanna á alkóhólisma sem andlegum sjúkdómi, en þó jafnframt ólæknandi heilasjúkdómi, viðhalda úreltum fordómum og mýtum um fólk með vímuefnavanda.

Minnesota-líkanið, og sú sýn sem var ríkjandi á síðustu öld byggist á trú á algjört bindindi en það er því miður enn ríkjandi í stefnumótun á Íslandi, ef Reykjavíkurborg er undanskilin. Gengið er út frá því að vímuefnavandi sé heilasjúkdómur, einstaklingurinn er í forgrunni og horft fram hjá félagslegum þáttum eins og stéttarstöðu, kyni, kynverund, aldri, þjóðernisuppruna og kynþáttamismunun. Þetta er hin svokallaða klassíska nálgun á fíknivanda.[4]

Þegar við skoðum fólk með vímuefnavanda í dag þurfum við hins vegar að taka með í reikninginn félagslegan ójöfnuð, kynþáttamismunun, stéttarstöðu, kyn og kynverund. Horfa þarf til valdatengslakenninga og bregðast við ójafnrétti milli kynja í samræmi við leiðbeiningar og ákall alþjóðastofnana. Þetta er hin póst-móderníska nálgun á fíknivanda.

Mathilda Hellman bendir á, í leiðara tímaritsins Nordic Studies on Alcohol and Drugs, á síðasta ári, að tími sé til kominn að endurskoða kenninguna um að fíkn sé heilasjúkdómur og að margt áhrifamikið vísindafólk, þar á meðal í taugavísindum, hafi nú bent á hversu haldlítil og afstæð þau heilavísindi sem kenningin byggir á eru. Þau ferli í heilanum sem hafa þótt styðja við sjúkdómskenninguna eiga sér stað í ýmsu öðru samhengi eins og t.d. þegar horft er á æsilegan íþróttaleik eða kvikmynd. Þá segir Hellman að vegna sveigjanleika heilastarfsemi sé ómögulegt að greina slæmar venjur fólks á grundvelli heilarita. Þó að sjúkdómsgreiningu fólks með fíknivanda geti fylgt léttir, von um að vandinn sé tekinn alvarlega, og að fordómar, stigma, minnki ef hann er skilgreindur sem alvarlegur sjúkdómur, getur slík greining haft lamandi áhrif á atbeina og skapað óraunhæfar vonir um auðveldar læknisfræðilegar lausnir á flóknum menningar- og félagslegum vanda.[5]

Mikilvægt er að yfirvöld átti sig á því hversu mikil áhrif það hefur á stefnumótun, meðferð og viðbrögð við fíknivanda, hvernig við skilgreinum hann og hvort við erum að horfa á þá staðreynd að fíkn er ekki bara heilbrigðisvandamál heldur iðulega margþættur vandi sem þarf fjölbreytt viðbrögð. Einnig er mikilvægt að horfast í augu við þann mun sem felst í því hvort við horfum á fíknivanda sem sjúkdóm eða eðlilega afleiðingu af erfiðri reynslu og aðstæðum í lífinu þar sem notkun efna er sjálfsbjargarviðbragð sem getur orðið skaðlegt.

Rótin sem þjónustar konur með fíknivanda bendir á að fólk með flókinn fíknivanda skilgreinir sig ekki endilega sem sjúklinga þó að það þurfi á heilbrigðisþjónustu að halda. Slík skilgreining á ekki að vera forsenda þess að þessi hópur fái fjölbreytta þjónustu við hæfi, í heilbrigðis-, félags- og dómskerfi, eigum við að geta fengið heilbrigðisþjónustu án þess að skilgreina okkur sem sjúklinga með sjúkdóm.

Eitt af því sem hefur einkennt orðræðu um málefni fólks með fíknivanda er hversu þröngt afmarkað hugmyndafræðilegt vald er einkennandi innan bindindisstefnunnar, sem hér hefur verið rekin. Fólk sem fer í fíknimeðferð lærir tungumál, frasa og skilgreiningar á sjálfu sér sem falla innan ramma bindindishugmynda Minnesota-líkansins, 12 spora nálgunarinnar eða jafnvel trúarbragða. Slík innræting í meðferð fellur ekki að aðferðum annarsstaðar í heilbrigðis- eða velferðarkerfi og hún ætti ekki að vera hluti af þeirri þjónustu sem greidd er af hinu opinbera.

Hugmyndafræðilegt vald er notað til að stýra merkingu, tungumáli og viðhorfum þannig að fólki er kennt að horfa á hagsmuni sína á ákveðinn hátt. Hugmyndafræðilegt vald er líka notað til að móta trú á ákveðnum hópum, til að túlka tilfinningar, reynslu og hegðun, sem síðan er staðfest af öðrum sem farið hafa í gegnum sama ferli. Valdið er síðan notað til að þagga niður í fólki eða grafa undan því. Margt af því sem hér er nefnt á við um þá hugmyndafræði sem er ríkjandi innan hins batamiðaða fíknigeira á Íslandi.

Minnast má á í þessu samhengi að ennþá þekkist að í þjónustu félagasamtaka sé gerð krafa um að mæta á trúarlegar eða aðrar samkomur sem fela í sér hugmyndafræðilega undirgefni. Slíkar kröfur samrýmast ekki 18. gr. Mannréttindayfirlýsingar Sþ um að allir skuli „frjálsir hugsana sinna, samvisku og trúar“ [6]. Ættu stjórnvöld að innleiða í stefnumótun að komið sé í veg fyrir að slík þjónusta sé keypt af hinu opinbera. Mannréttindi eiga alltaf að vera þungamiðjan í þjónustu við fólk í viðkvæmri stöðu.

Fíknistefna

Fíknistefna á Íslandi hefur verið íhaldssamari en í mörgum löndum í kringum okkur og ekki fylgt þeirri mannréttindamiðuðu og skaðaminnkandi nálgun sem er að breiðast út um heiminn, ekki síst í Evrópu þar sem mannréttindanálgunin er smám saman að ná yfirhöndinni, á mismunandi hátt og mishratt þó.

Öfugt við margt af þeirri þjónustu sem býðst fólki með vímuefnavanda á grundvelli bindindis er skaðaminnkun gagnreynd aðferð sem virkar vel.

Fólk með vímuefnavanda er ekki bara jaðarsett, málaflokkurinn er það líka. Þjónusta við fólk með fíknivanda er mjög oft í höndum félagasamtaka en ekki innan hins almenna heilbrigðis- eða velferðarkerfis. Eftirlit og gæðakröfur eru ekki fullnægjandi, stefnumótun vantar, klínískar leiðbeiningar, leiðbeiningar og viðmið við rekstur úrræða eru ekki heldur til staðar.

Þá vantar víða samráð við notendur t.d. með þjónustukönnunum og ef þessar upplýsingar eru á annað borð til eru þær ekki opinberar. Nú er t.d. búið að vinna að því í mörg ár að koma skráningu á Vogi inn í lögbundna vistunarskrá sjúkrahúsa án þess að það hafi klárast[7] og Embætti landlæknis gefur ekki upplýsingar um atvikaskráningu á meðferðarstöðvum. Skemmst er einnig að minnast þess að bæði Vogur, Krýsuvík og Hlaðgerðarkot fengu falleinkunn í úttekt Embættis landlæknis árið 2016.

Opinberir aðilar eru oft ekki með skýr viðmið um hvaða þjónustu skal kaupa eða hvernig hún á að vera. Þannig eru t.d. sumar af stærstu meðferðarstöðvum landsins ekki með stjórnendur sem hafa starfsleyfi frá Landlækni né menntun við hæfi og margt fólk sem vinnur innan geirans en með próf frá skóla þar sem kennd eru ýmis hjávísindi eins og Neuro-Linguistic Programming sem skorar hátt á lista sérfræðinga yfir skottulækningar sem beitt er í fíknimeðferð. Á listanum er einnig umhverfismeðferð, sem er stunduð í Krýsuvík, Minnesota-líkanið og 12 spora meðferð [8]

Rótin hefur síendurtekið vakið athygli á menntunarmálum áfengis- og vímuefnaráðgjafa sem yfirvöld viðurkenna að séu í ólestri, en ekkert gerist. Á meðan er langt því frá að fólk með vímuefnavanda fái þjónustu sem stuðlar að þeim grunnmannréttindum sem felast í réttinum „til þess að njóta líkamlegrar og andlegrar heilsu að hæsta marki sem unnt er“[9] og „fullkomnustu heilbrigðisþjónustu sem á hverjum tíma er völ á að veita“[10].

Upplýsingar og tölfræði

Verulega vantar upp á rannsóknir og gagnasöfnun þegar kemur að fólki með vímuefnavanda og því miður virðist Ísland lítið tengt alþjóðlegum gagnasöfnum þar sem við getum borðið okkur saman við aðrar þjóðir og við erum því miður ekki aðilar að Eftirlitsstofnun Evrópu með lyfjum og lyfjafíkn (e. European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction, EMCDDA). Ef svo væri gætum við nýtt fjármagn á mun markvissari hátt til að bæta þjónustu við fólk með vímuefnavanda. Til að bregðast rétt við þurfum við réttar upplýsingar og gögn.

Mynd 1- Þrír meginþættir þróunar viðbragða við vímuefnavanda[11]

Eins og sjá má á myndinni er lögð áhersla á að mat á aðgerðum sé alltaf hluti af aðgerðum til að bregðast við vímuefnavanda í samfélaginu.

Nú er ljóst að ópíóðavandinn sem hefur breiðst út um heiminn hefur náð til Íslands og svo virðist sem dauðsföllum sé að fjölga hér. Þá er nauðsynlegt að þau gögn sem til eru út frá faraldsfræði, stöðu, stétt og bakgrunni o.s.frv. séu nýtt því mörgum spurningum er ósvarað um ofskömmtunarvandann hér á landi þó að ljóst sé að hann fylgir að einhverju leyti erlendum straumum, bara aðeins seinna hér.

  • Er þetta mest ungt fólk sem kann ekki að nota þessi efni eða átta sig ekki á hvaða efni þau eru að taka?
  • Hvað er hátt hlutfall ungs fólks með þroskaraskanir sem ekki hefur fengið þjónustu við hæfi í þessum hópi?
  • Hver er bakgrunnur þessa hóps og ástæður þess að hann fer að nota vímuefni á skaðlegan hátt?

Nauðsynlegt er að hafa eins nákvæmar upplýsingar og hægt er til að bregðast rétt við og nýta fjármuni á réttan hátt. Hvar er t.d. Þórólfur þessa málaflokks sem stöðugt er með nýjustu vísindaþekkingu á takteinum? Og nota bene þá á sá aðili ekki að tilheyra hagsmunaaðilum í meðferðarrekstri.

Fíknistefna í Evrópu og skaðaminnkun

Öll Norðurlöndin standa nú í þeim sporum að þurfa að endurskoða sína fíknistefnu og uppfæra í samræmi við menningar- og félagslegar breytingar sem þegar hafa átt sér stað. Norðurlöndin hafa þróað skaðaminnkun innan bindindis- og refsimódels og nú er komið að því að uppfæra og mannréttindavæða stefnuna. Lagaumhverfi og stefnumótun endurspegla ekki lengur þær breytingar í átt til aukinna mannréttinda, þeirra sem glíma við vímuefnavanda og aðrar áskoranir sem valda jaðarsetningu, sem besta þekking kallar á.

Miklar breytingar hafa líka átt sér stað í vímuefnamenningu á undanförnum árum sem kalla á algera endurskoðun. Þar með talið er sú staðreynd að mikið af þeim vímuefnum sem verið er að nota, þá aðallega þau hættulegustu eins og ópíóðar, eru framleidd af lyfjaframleiðendum við löglegar aðstæður en ekki af fíkniefnabarónum í fjarlægum löndum. Þannig virðist sem stór hluti kvenna, sérstaklega, í skaðlegri neyslu sé ekki að nota ólögleg efni heldur lögleg efni sem þær ættu í raun að nota í samráði við heilbrigðis- og velferðaryfirvöld í stað þess að útvega sér í glæpsamlegum aðstæðum þar sem aðferðir þeirra til að útvega þau eru skaðlegri en efnin sjálf.

Miklar sviptingar eiga sér nú stað í fíknistefnu í heiminum. Í Evrópu er verið að innleiða skaðaminnkunar- og mannréttindastefnu og snúa frá refsistefnu. Hafa bæði Evrópuráðið og EMCDDA (sem væntanlega verður breytt í European Drug Agency í nánustu framtíð og hlutverk stofnunarinnar útvíkkað) unnið að því að snúa kompásnum í mannréttindaátt og hluti af þeirri vinnu, hjá báðum stofnunum, er útgáfa á leiðbeiningum um innleiðingu stefnu og þjónustu m.a. við konur með vímuefnavanda[12]. Í þessum leiðbeiningum er lögð áhersla á mikilvægi kynjasamþættingar og skaðaminnkunar í stefnumótun. Hægar gengur hjá fíknistofnunum Sameinuðu þjóðanna að taka upp mannréttamiðaða stefnu þar sem valdamikil, ríki sem höll eru undir valdstjórn koma í veg fyrir það. Alþjóðaheilbrigðisstofnunin hefur bent á að:

Ástæður þess að fólk byrjar að nota ólögleg vímuefni (e. drugs) eru flóknar og fjölbreyttar, og það eru afleiðingarnar líka. Viðurkenning á því að styrkja þurfi aðgerðir til að koma í veg fyrir að fólk hefji slíka neyslu og að meðferð sem miðar að bindindi ætti að vera aðgengileg öllum sem hana þurfa, skal því haldið til haga að alltaf verður til fólk sem heldur áfram að nota vímuefni, annað hvort tímabundið eða um ókomna tíð.[13]

Um allan heim er nú tekist á um hvernig eigi að haga stefnu og lagasetningu í málefnum er varða vímuefni. Þar er tekist á um afglæpavæðingu eða lögleiðingu vímuefna, lýðheilsu, varnir gegn skipulagðri glæpastarfsemi og gríðarlega hagsmuni framleiðenda efnanna, þar með talið lyfjaframleiðenda sem hafa miklar tekjur af sölu t.d. ópíóðalyfja. Hér á landi þarf að fara fram umræða um hina fjölbreyttu þætti sem fíknistefna hefur áhrif á og hafa þar að leiðarljósi orð Volker Türk, sérlegs sendifulltrúa Sameinuðu þjóðanna um mannréttindi[14], á 66 fundi ávana- og fíkniefnanefndar Sameinuðu þjóðanna þar sem hann hvetur til þess að mannréttindi séu lögð til grundvallar fíknistefnu Sþ og minnir á að refsistefna sé lífshættuleg rétt eins og vímuefni og hún ýtir undir mismunun, m.a. gegn konum, og stuðlar að þróun glæpagengja. Þá sagði hann að nauðsynlegt sé að halda áfram þróun fíknistefnu í samræmi við mannréttindi og lýðheilsustefnu og ljúka stríðinu gegn fíkniefnum.

Í stað þess skulum við einblína á umbreytingar með því að skapa fíknistefnu sem er byggð á gögnum þar sem kjarninn er mannréttindi, sem er kynjamiðuð og mun á endanum bæta líf milljóna einstaklinga sem stefnan hefur áhrif á.

Annar angi málsins er sá að skaðaminnkun þarf alltaf að vera aðlöguð að aðstæðum og hún getur ekki verið framkvæmd á sama hátt í Austur-Asíu og á Íslandi. Ísland er velferðar- og lýðræðisríki sem á nýta úrræði velferðarkerfisins til að minnka skaðann af vímuefnaneyslu. Sama á við um þekkingu og árangur Íslands í jafnréttismálum sem þarf að nýta í sköpun nýrrar stefnu.

[1] WHO. 2014. HIV Prevention, Diagnosis, Treatment and Care. Sjá: https://apps.who.int/iris/rest/bitstreams/1260189/retrieve.

[2] Carine Mutatayi, Sarah Morton, Nadia Robles Soto, Kristín l. Pálsdóttir and Cristiana Vale Pires. 2022. Implementing a Gender Approach in Drug Policies: Prevention, Treatment and Criminal Justice – A handbook for practitioners and decision-makers. Pompidou Group of Council of Europe. Sjá: https://rm.coe.int/2022-ppg-implementing-a-gender-approach-in-drug-policies-a-pg-handbook/1680a66835.

[3] Sarah Morton og Laura O‘Reilly. 2016. Community based low threshold substance use services: Practitioner approaches and challenges. Ballymun Youth Action Project, Balcurris Road, Ballymun, Dublin. Sjá: https://www.drugsandalcohol.ie/25759/1/Community-based-low-threshold-substanceuse-services-June-2016.pdf.

[4] Elizabeth Ettorre. 2007. Revisioning women and drug use: gender, power and the body, Macmillan, b. 9-13.

[5] Hellman, M. 2022. New work on the brain and addiction. Nordic Studies on Alcohol and Drugs, 39/2, bls. 121-123. Sjá: https://doi.org/10.1177/14550725221092861.

[6] Mannréttindayfirlýsing Sþ. Sjá:https://www.humanrights.is/is/mannrettindi-og-island/helstu-samningar-og-yfirlysingar/sameinudu-thjodirnar/mannrettindayfirlysing-sameinudu-thjodanna.

[7] Ríkisendurskoðun. 2022. Geðheilbrigðisþjónusta. Stefna – skipulag – kostnaður – árangur. Stjórnsýsluúttekt, bls. 14. Sjá: https://www.rikisend.is/reskjol/files/Skyrslur/2022-gedheilbrigdismal.pdf.

[8] Norcross, J. C., Koocher, G. P., Fala, N. C., & Wexler, H. K. 2010. What does not work? Expert consensus on discredited treatments in the addictions. Journal of Addiction Medicine, 4(3), 174-180. Sjá: https://oldev.trubox.ca/wp-content/uploads/sites/37/2015/06/hlth4511_l8_whatdoesnotwork.pdf.

[9] Alþjóðasamningur um efnahagsleg, félagsleg og menningarleg réttindi. 1979. Sjá: https://www.althingi.is/lagas/150b/1979010.2c4.html.

[10] Sbr. 1. gr. 3. mgr. laga um réttindi sjúklinga nr. 74 frá árinu 1997. Sjá: https://www.althingi.is/lagas/nuna/1997074.html.

[11] EMCDDA. 2021. Action framework for developing and implementing health and social responses to drug problems. Sjá: https://www.emcdda.europa.eu/publications/mini-guides/action-framework-for-developing-and-implementing-health-and-social-responses-to-drug-problems_en#section2.

[12] EMCDDA. 2023. Women and drugs: health and social responses: https://www.emcdda.europa.eu/publications/mini-guides/women-and-drugs-health-and-social-responses_en og CoE, Pompidou Group. 2022. Implementing a gender approach in different drug policy areas: from prevention, care and treatment services to law enforcement and the criminal justice system: https://rm.coe.int/2022-ppg-implementing-a-gender-approach-in-drug-policies-a-pg-handbook/1680a66835.

[13] Alþjóðaheilbrigðisstofnunin. 2023. AIDS and sexually transmitted diseases. Sjá: https://www.emro.who.int/asd/health-topics/drug-related-harm-reduction.html.

[14] The 66th session of the Commission on Narcotic Drugs (CND). 13. mars 2022. Drug policies: High Commissioner calls for transformative changes. Sjá: https://www.ohchr.org/en/statements-and-speeches/2023/03/drug-policies-high-commissioner-calls-transformative-changes.

Heimsókn og greinargerð til forsætisráðherra vegna Varpholts

Heimsókn og greinargerð til forsætisráðherra vegna Varpholts

Systurnar Gígja og Brynja Skúladætur funduðu með Katrínu Jakobsdóttur, forsætisráðherra, ásamt talskonu Rótarinnar síðasta dag janúarmánaðar. Systurnar greindu frá sínum áherslum varðandi réttlæti til handa þeim konum sem vistaðar voru í Laugalandi/Varpholti og lögðu áherslu á að enn væri langt í land að réttlætinu væri fullnægt og að greinargerð hjá Gæða- og eftirlitsstofnun velferðarmála (GEV) um meðferðarheimilið í Varpholti og á Laugalandi árin 1997-2007 hefði ekki staðið undir væntingum, hvorki ferlið né niðurstöðurnar.

Kristín ræddi athugasemdir Rótarinnar við greinargerð GEV og meðferðar/vistunarkerfið almennt og sendi ráðuneytinu greinargerð þar um ásamt almennum athugasemdum um þjónustu við fólk og stúlkur með vímuefnavanda. Greinargerð Rótarinnar má nálgast hér og í texta hér fyrir neðan.

Þær Gígja og Brynja voru ánægðar með góða hlustun á fundinum og að fá þær fréttir að drögum að frumvarpi um sanngirnisbætur sem lögð voru fram í samráðsgátt stjórnvalda árið 2022 hafi verið frestað og verði ekki lögð fram fyrr en að undangenginni rækilegri endurskoðun.

Fundurinn verður vonandi til þess að mjaka þeirra sem vistaðar voru í Varpholti/Laugalandi í réttlætisátt.

Hér á eftir fer greinargerð Rótarinnar til forsætisráðherra en einnig er hægt að lesa hana í PDF-skjali hér.

 

Greinargerð um réttlæti og reynslu kvenna af vistun í Varpholti/Laugalandi

Til: Katrínar Jakobsdóttur, forsætisráðherra

Efnisyfirlit
Samantekt og helstu áherslur…………………………………………………….. 2
Barátta kvenna sem vistaðar voru í Laugalandi og Rótin……………….. 3
Gæði og öryggi í meðferð…………………………………………………………. 3
Rótin, Varpholt og stúlkur með áhættuhegðun……………………………. 4
Hegðunarmiðuð meðferð og þægar stúlkur……………………………….. 5
Tólf spor og trúarlíf…………………………………………………………………… 6
Kerfislægt ofbeldi og kerfisofbeldi……………………………………………… 6
Lög um sanngirnisbætur…………………………………………………………… 8
Réttlæti og aðferðafræði…………………………………………………………… 8

Samantekt og helstu áherslur

  • Móta þarf stefnu, gefa út gæðaviðmið, auka gæðaeftirlit og klínískar leiðbeiningar, á grundvelli bestu mögulegu þekkingar, til að auka gæði og öryggi í þjónustu við fólk með vímuefnavanda, bæði fyrir fullorðið fólk og börn/ungmenni
  • Ísland ætti auðvelt með að vera í framvarðarsveit nútímalegrar vímuefnastefnu með stuðningi af metnaðarfullri stefnu í jafnréttismálum og í samræmi við innleiðingu Istanbúl-samningsins
  • Nauðsynlegt er að fá heildarúttekt heilbrigðisráðuneytisins á þjónustuferlum, hugmyndafræði, innihaldi og gæðum heilbrigðisþjónustu við einstaklinga með vímuefnasjúkdóma sem Svandís Svavarsdóttir setti af stað vorið 2021
  • Meðferð stúlkna og kvenna hefur fram á okkar daga byggst á vanþekkingu á meðferðarþörfum kvenna (e. epistemologies of ignorance)
  • Meðferð stúlkna hefur verið mjög hegðunarmiðuð og ofuráhersla verið á hlýðni en ekki valdeflingu. Markmiðið á ekki að vera að búa til þægar stúlkur
  • Í Varpholti/Laugalandi var trúartengd og einkenndist af kynbundinni og móralskri smánun stúlknanna
  • Hægt er að lesa úr úttekt GEV, öfugt við yfirlýsingu höfunda hennar, að stúlkurnar hafi verið beittar kerfislæg ofbeldi (e. structural violence), kerfisofbeldi (e. institutional violence), kynbundnu ofbeldi, líkamlegu og andlegu ofbeldi og þvingunarofbeldi. Þá eru lýsingar sem þyrfti að kanna betur sem gætu fallið undir kynferðislegt ofbeldi, sbr. læknisferðir
  • Dýpri greiningu vantar á úttektinni og tillögur um hvernig hún eigi að nýtast
  • Ekki var kallað eftir frekari gögnum sem hefðu styrkt frásagnir kvennanna, sem eru þó mjög samhljóma og trúverðugar
  • Ekki var rannsakað hver staða kvennanna er í dag og hvernig reynsla þeirra í barnaverndarkerfinu hefur mótað líf þeirra
  • Mikilvægt er að slíkar úttektir séu áfallamiðaðar, nærgætnar og unnar í nánu samstarfi við þolendur
  • Konurnar upplifa ekki að réttlætinu hafi verið fullnægt né að á þær hafi verið hlustað. Ríkið hefur vikið sér undan ábyrgð gagnvart þeim
  • Rétt er að líta til rannsókna Hildar Fjólu Antonsdóttur um uppbyggilega réttvísi í vinnu með konum þolendum kerfisins og hversu mikilvægt ferlið er í slíkum málum, ekki síður en niðurstaðan
  • Sérstaklega verður að huga að því að fólk sem misst hefur trú á opinberum kerfum er tregt til að leggja fram kvartanir og kærur og því er ríkari ábyrgð hjá hinu opinbera að tryggja þeim réttlæti
  • Þeir þættir sem skipta þolendur mestu máli eru:
    • að vera mætt af skilningi og virðingu af fagaðilum innan kerfisins;
    • að fá upplýsingar um hvernig kerfið virkar og málinu miðar innan kerfisins;
    • að hafa val um að taka þátt í ferlinu og
    • að hafa eitthvað um málið að segja.
  • Hægt er að horfa til verklags og þátttökuaðferðafræði sem lýst er í skýrslu starfshóps um undirbúning rannsóknar á aðbúnaði og meðferð fullorðins fólks með þroskahömlun og fólks með geðrænan vanda við gerð úttekta

Barátta kvenna sem vistaðar voru í Laugalandi og Rótin

Rótin hefur fylgst vel með hugrakkri baráttu kvenna sem dvöldu í Varpholti/Laugalandi fyrir réttlæti og reynt að styðja þær eftir föngum. Mánudaginn 14. nóvember stóð félagið að umræðukvöldi þar sem þær Gígja Skúladóttir og Íris Ósk Friðriksdóttir, sem báðar dvöldu á Varpholti/Laugalandi, höfðu framsögu og Kristín I. Pálsdóttir, talskona og framkvæmdastýra Rótarinnar hélt erindi um athugasemdir félagsins við úttekt Gæða- og eftirlitsstofnunar velferðarmála um málefni Varpholts/Laugalands.[1] Fundurinn var tekinn upp og er aðgengilegur á Facebook-síðu Rótarinnar.[2]

Gæði og öryggi í meðferð

Rótin hefur undanfarin tíu ár hvatt stjórnvöld til að móta stefnu, gefa út gæðaviðmið og klínískar leiðbeiningar, auka gæðaeftirlit, á grundvelli bestu mögulegu þekkingar, til að auka gæði og öryggi í þjónustu við fólk með vímuefnavanda, bæði fyrir fullorðið fólk og börn/ungmenni.[3]

Sjálfstæðar rannsóknir á árangri meðferðar á Íslandi eru mjög takamarkaðar á Íslandi, og almennt skortir á fjölbreyttari rannsóknir, ekki síst á reynslu og viðhorfum notenda. Þekkingarsamfélagið hefur hingað til verið mjög miðað að líffræðilegum þáttum vímuefnavanda og virðast þar að auki ekki hafa haft mikil áhrif á meðferðarstarf sem hefur verið í mjög svipuðu fari undanfarin 45 ár, fyrir utan það starf sem fer fram á Landspítala Háskólasjúkrahúsi þar sem meðferðarstarfi var umbylt árið 2005 og meðferðin hefur frá þeim tíma byggt á sálfræðilegum grunni en ekki á hugmyndafræðilegum áherslum 12 spora kerfisins.[4]

Sú stefna sem hér hefur verið rekin, ef Reykjavíkurborg er undanskilin en þar var skaðaminnkandi nálgun sett í stefnu árið 2019, er bindindisstefna sem ekki byggir á þeirri þekkingu sem til staðar er í dag og alþjóðastofnanir leggja áherslu á. Skaðaminnkandi nálgun er t.d. ekki róttæk nálgun heldur viðurkennt verklag sem ætti að endurspeglast í stefnumótun stjórnvalda í málaflokknum. Ofuráhersla á bindindi í þjónustu við fólk með vímuefnavanda byggist á vanþekkingu og ofurtrú á því að það eitt að hætta að nota vímuefni leysi hin aðskiljanlegust vandamál sem fólk glímir við þegar veruleikinn er mun flóknari og krefst þar af leiðandi fjölbreyttra og raunhæfra úrræða.

Skaðaminnkunarstefnu á þó ekki að innleiða sem dogmatíska nálgun. Skaðaminnkunarúrræði um heim allan hafa verið gagnrýnd fyrir að vera kynjablind og karlmiðuð.[5] Því ætti að innleiða skaðaminnkun hér á landi í samræmi við að Ísland er velferðarsamfélag sem hefur yfir fjölbreyttum úrræðum að ráða til að styðja fólk til bættra lífsgæða og heilsu.

Fá lönd bjóða upp á meðferð og stefnumótun sem er í samræmi við nýjar og gagnreyndar áherslur þar sem mannréttindi og kynjasjónarmið eru miðlæg. Ísland ætti því auðvelt með að vera í framvarðarsveit nútímalegrar fíknistefnu með stuðningi af metnaðarfullri stefnu í jafnréttismálum og í samræmi við innleiðingu Istanbúl-samningsins. Nefnd Evrópuráðsins um ofbeldi gegn konum og heimilisofbeldi (GREVIO), hefur einmitt gefið út skýrslu um stöðuna hér á landi. Þar segir m.a:

GREVIO strongly encourages the Icelandic authorities to take the necessary measures to ensure that women with addiction issues and women in prostitution are provided with safe accommodation as well as legal and psychological counselling and support, in order to meet their needs as victims of violence, and are provided with other relevant services in a manner that can address their specific needs. [6]

Í þessu samhengi er rétt að benda á nýútkomna handbók Pompidou-hóps Evrópuráðsins: Implementing a Gender Approach in Drug Policies: Prevention, Treatment and Criminal Justice. A handbook for practioners and decision makers, (Ísl. Samþætting kynjasjónarmiða í fíknistefnu: Forvarnir, meðferð og refsivörslukerfi, handbók fyrir sérfræðinga og stefnumótendur) sem kom út á síðasta ári með það að markmiði að gera mannréttindi að meginstefi í fíknistefnu sinni og liður í innleiðingu Pompidou-hópsins á kynjasamþættingu stefnunnar. Í bókinni er iðulega talað um konur, karla en þar er ekki gerður greinarmunur á aldri og á umfjöllunin því við um stúlkur og drengi líka ásamt öðrum kynjum. Bókin er aðgengileg á vefnum.[7]

Rótin, Varpholt og stúlkur með áhættuhegðun

Rótin sendi frá sér yfirlýsingu[8] í febrúar í fyrra, eftir að konur sem verið höfðu í Varpholti/Laugalandi stigu fram í fjölmiðlum og kröfðust réttlætis. Í yfirlýsingu Rótarinnar segir m.a:

Rótin krefst þess að gerðar séu upp þær ófaglegu og oft ofbeldisfullu aðferðir sem liðist hafa í meðferð bæði barna og fullorðinna. Litlar úttektir hafa verið gerðar á meðferðarkerfinu þar sem talað er við fólkið sem var í meðferð og t.d. var bara talað við yfirmenn í úttekt Embættis landlæknis á þremur meðferðarstöðum árið 2016 þar sem þær fengu allar falleinkunn.

Í þessu samhengi er rétt að geta þess að enn er beðið eftir heildarúttekt heilbrigðisráðu-neytisins á þjónustuferlum, hugmyndafræði, innihaldi og gæðum heilbrigðisþjónustu við einstaklinga með vímuefnasjúkdóma[9]  þar sem jafnframt er verið að skoða möguleika á frekari samhæfingu heilbrigðisþjónustu og félagslegrar þjónustu. Vinna við skýrsluna hefur nú staðið í hátt á annað ár.

Einnig segir í yfirlýsingunni:

Miklir hagsmunir eru fólgnir í réttlæti til handa þeim sem beittir hafa verið ofbeldi innan stofnana sem reknar eru eða kostaðar af opinberum aðilum. Svo til öll börn sem þróa með sér vímuefnavanda glíma við undirliggjandi vandamál, eins og konurnar sem voru í Varpholti lýsa sjálfar. Vímuefnanotkunin er í raun viðvörunarmerki um að þau þurfi aðstoð fagfólks og velferðarkerfis. Mikilvægt er að gert sé upp við það óréttlæti og ofríki sem beitt hefur verið innan slíkra stofnana hér á landi og slíkt uppgjör er tímabært.

Þá sendi félagið frá sér yfirlýsingu[10]  vegna framtíðar meðferðarheimilisins Laugalands í mars 2021 þar sem tekið er undir það sjónarmið kvennanna, sem voru vistaðar þar og aðstandenda þeirra, að nauðsynlegt sé að bjóða upp á kynjaskipta meðferð fyrir stúlkur. Hér er verið að tala um starfið á Laugalandi eftir 2007 þegar nýir rekstraraðilar voru teknir við starfinu.

Að lokum má nefna að undirrituð stýrði, fyrir hönd Rótarinnar, starfshópi um meðferð stúlkna með áhættuhegðun. Þar er m.a. bent á að:

… tölfræðigögn um hópinn liggja ekki á lausu og brýnt að bæta þar úr. T.d. virðast ekki hafa verið gerðar þjónustukannanir hjá þeim sem hafa verið í meðferð eða aðstandendum þeirra. Til að hægt sé að meta árangur og stuðla að gæðum er mikilvægt að gæðaskráning sé markviss.[11]

Hegðunarmiðuð meðferð og þægar stúlkur

Meðferð fyrir stúlkur með vímuefnavanda/áhættuhegðun á Laugalandi, sem áður var í Varpholti, hefur fram að þessu verið mjög hegðunarmiðuð. Umbunar- og þrepakerfi sem styður við atferlismótun og árangur í að fylgja ákveðnum reglum, standa við samninga og að vanda sig í samskiptum, var notað í meðferðinni og í markmiðum meðferðar er lögð áhersla á þau atriði þar sem stúlkurnar þurfa að bæta sig. Þetta er mjög hegðunar og einstaklingsmiðuð nálgun öfugt við þá sérþekkingu sem orðið hefur til á síðustu árum á að vandi stúlkna byggir iðulega á vanrækslu, ofbeldi og/eða öðrum þáttum sem hafa áhrif á hegðun. Hann er því oft afleiðing áfalla og er þar að auki mjög mótaður af kynjakerfinu.

Meðferð við vímuefnavanda hefur fram á þessa öld aðallega byggst á rannsóknum á körlum, ef hún byggir á rannsóknum almennt. Þær Elizabeth Ettorre og Nancy Campbell, sem rannsakað hafa sögu meðferðar kvenna og stúlkna með vímuefnavanda, gefa þessum vanda heitið epistemologies of ignorance[12] og benda á að meðferð kvenna og stúlkna sé iðulega veitt á grunni vanþekkingar á meðferðarþörfum þeirra. Þetta ber ætíð að hafa í huga í meðferð stúlkna og þó að vinna með hegðun sé hluti slíkrar meðferðar skal varast ofuráherslu á hlýðni, það sem á ensku er kallað compliance.[13] en það virðist hafa verið helsta markmið meðferðar í Varpholti. Flestar stúlkur sem koma til meðferðar vegna vímuefnavanda eða „hegðunar“ eiga sér sögu sem þar sem hægt er að leita skýringa á vanda sem kallar á valdeflandi nálgun. Markmið meðferðar á Laugalandi og Varpholti á árunum 1997-2007 virðist hins vegar hafa miðað að því að búa til þægar og undirgefnar stúlkur og virðist markvisst hafa verið unnið að því að brjóta niður vilja þeirra og sjálfstæði.

Tólf spor og trúarlíf

Það er stórkostlegt undrunarefni að þangað til árið 2021 hafi það verið alsiða að láta fólk sem ekki hefur sérfræðiþekkingu og/eða starfsleyfi frá Landlækni stýra meðferðarstofnunum og öðrum úrræðum fyrir bæði börn og unglinga.[14] Hlýtur það að kalla á nánari rannsóknir á gæðum meðferðarinnar sem var á ábyrgð Barnaverndarstofu.

Þannig var forstöðufólk í Varpholti/Laugalandi ekki með neina menntun eða verkfæri í höndum til að sinna þessu ábyrgðarríka starfi. Virðist tilviljunum háð að þau tóku upp svokallað þrepakerfi í meðferðinni, eftir heimsókn á annað meðferðar/vistheimili. Barnaverndarstofa virðist ekki hafa skaffað þessu fólki mikil verkfæri til að takast á við vanda barna sem voru svo illa sett að ákveðið var að fjarlægja þau af heimilum sínum heldur hafi hver rekstraraðili stýrt meðferðinni eftir eigin nefi.

Í tilfelli Varpholts og Laugalands á tímabilinu 1997-2007 hefur sú þekking sem helst var byggt verið 12 spora kerfið, sem hentar alls ekki fyrir börn og samræmist ekki nútímalegu meðferðarformi, og hins vegar kristin trú. Sporakerfinu var síðan breytt yfir í þrepakerfi sem svo aftur virkaði sem refsikerfi. Fram kemur í greinargerðinni að allir starfsmenn á Laugalandi, nema einn, hafi verið í Hvítasunnusöfnuðinum og á fundi Rótarinnar með konunum kom fram að reynt hafi verið að koma sem flestum í fóstur hjá fjölskyldum í söfnuðinum. Margar þeirra upplifðu trúarþátttöku sem kúgun jafnvel þó að þeim hafi þótt gott að komast úr húsi og fara á samkomur, fólkið þar var líka gott við þær.

Eins og bent er á í greinargerðinni byggist 12 spora starf „á tengingu við æðri mátt og því má gera ráð fyrir að farið hafi verið með bænir, eins og t.d. æðruleysisbænina, í tengslum við það“. Hugmyndafræðileg og trúarleg innræting var því hluti af meðferð stúlknanna á meðferðarheimili á vegum Barnaverndarstofu ríkisins á 21. öld á Íslandi.

Það fór ekki hjá því að hugur undirritaðrar flakkaði aftur til eftirstríðsáranna og myndar Ölmu Ómarsdóttur Stúlknanna á Kleppjárnsreykjum, um sögu „ástandsstúlkna” sem voru hnepptar í varðhald vegna „ósiðsamlegrar hegðunar“. Þar kraumaði reyndar þjóðernisstefna undir en siðaumvandanir og drusluskömmun sem stúlkurnar máttu líða á Varplandi/Laugalandi eru hluti af sama kerfi kúgunar kvenna.

Vitnisburði kvennanna í úttekt GEV, þar sem þær tjá að þær hafi upplifað trúarlegt ofbeldi, var ekki veitt nægt vægi og ekki er hægt að taka undir þá ályktun, í greinargerðinni, að gögnin gefi ekki tilefni til ályktana um að trúarlegum þvingunum hafi verið beitt.

Kerfislægt ofbeldi og kerfisofbeldi

Hugtökin kerfislægt ofbeldi (e. structural violence) og kerfisofbeldi (e. institutional violence) eru ekki skilgreind í skýrslu GEV. Skilgreining á kerfislægu ofbeldi er tengd félagslegu réttlæti, og felur í sér mismunun sem einstaklingar í ákveðnum hópum verða fyrir vegna þess hvernig kerfi samfélagsins er uppbyggt.[15]  Sólveig Anna Bóasdóttir orðar þetta þannig að kerfisbundið ofbeldi sé „misréttið í samfélaginu, það að konur eiga ekki jafna möguleika og karlar á að komast áfram o.s.frv.“

Þá segir hún:

Það er ekki hægt að skilja að ofbeldi sé svona algengt gagnvart konum nema að hugsa um í hvers konar samfélagi við lifum, hver er menning okkar og menningararfur. Hvernig hugsum við um karla og konur, hlutverk þeirra, eðli og eiginleika. Grunnurinn að ofbeldinu er svo breiður, ræturnar svo djúpar. Það ofbeldi sem við sjáum er aðeins toppurinn á ísjakanum og það sem er raunverulega skilgreint sem ofbeldi er enn minna.[16]

Kerfisofbeldi er hins vegar ofbeldið sem felst í viðbrögðum stofnana, eða viðbragðaleysi, við ofbeldi. Rithöfundurinn og fræðikonan Sarah Ahmed hefur rannsakað hvernig kerfisofbeldi virkar og skilgreinir það sem ofbeldi sem beitt er af stofnun gagnvart þeim sem kvarta yfir ofbeldi innan stofnunarinnar þ.e. hvernig stofnanir svara ofbeldi með ofbeldi. Hún bendir á að nauðsynlegt sé að innan stofnana séu teknar upp aðrar aðferðir við að hlusta á kvartanir og að þær tileinki sér  „femínískt eyra“.[17]

Þó að margt sé gott í greinargerð um meðferðarheimilið í Varpholti og á Laugalandi 1997-2007, er mörgum spurningum enn ósvarað og konurnar sem dvöldu á Varpholti/Laugalandi eiga enn eftir að upplifa fullt réttlæti og viðurkenningu frá hinu opinbera. Til þess vantar meiri greiningu á efninu og tillögur um hvernig nýta skuli greinargerðina.

Rótin vill þó benda á að mat félagsins er á öndverðum meiði við eftirfarandi málsgrein höfunda greinargerðar GEV:

Þegar þetta er metið í heild út frá þeim gögnum og upplýsingum sem aflað hefur verið vegna greinargerðar þessar eru ekki að mati höfunda neinar áreiðanlegar vísbendingar um að alvarlegu eða kerfisbundnu ofbeldi hafi verið beitt.[18]

Það hefði verið mjög til bóta ef höfundar hefðu rökstutt þessa fullyrðingu og skilgreint hvaða merkingu þær leggja í „alvarlegt eða kerfisbundið ofbeldi“ og hvaða skilgreiningar á kerfislægu ofbeldi og/eða kerfisofbeldi þær styðjast við.

Af lestri greinargerðarinnar er ljóst að allt vald var tekið af stúlkunum sem komu til dvalar í Varpholti/Laugalandi. Samkvæmt þeirra lýsingum var það oft gert strax og þær komu á staðinn, með ofbeldi, sem sýndi þeim strax hvar valdið væri. Mjög algengt var að henda þeim niður stiga. Margar fengu alvarlegt áfall við þetta, ekki síst þær stúlkur sem ekki voru „vanar“ ofbeldi áður, en flestar áttu stúlkurnar sögu um að hafa orðið fyrir kynferðisofbeldi eða öðru ofbeldi áður en þær voru sendar í Varpholt.

Stúlkurnar fengu ekki einu sinni að tala í síma við foreldra sína án þess að hlerað væri hvað þær voru að segja, þær voru vigtaðar og fylgst var með blæðingum þeirra. Læknisferðir, sálfræðingurinn sem var vinur forstöðuhjónanna og virti ekki trúnað, og ekki síst hvernig talað var um þær í gögnum frá starfsfólki, bendir allt til þess að hér hafi verið um kerfisbundið ofbeldi að ræða.

Það að kvörtunum um ofbeldið hafi ekki verið sinnt og að starfsmaður sem veitti stúlkunum „eggjastokkanudd“ hafi ekki verið látinn fara heldur settur yfir aðra meðferðarstofnun á vegum Barnaverndarstofu, að maður sem dæmdur var fyrir kynferðisofbeldi á meðferðarheimilinu Árbót hafi verið færður á annað meðferðarheimili á meðan hann beið dóms og að mörgum af þeim kvörtunum sem bárust hafi ekki verið sinnt, er hins vegar kerfisofbeldi.

Lýsingar á algjörri stjórnun minnstu smáatriða í lífi stúlknanna minnir helst á það sem kallað er stjórnun og kúgun, stundum kallað þvingunarstjórnun, (e. coercive control).[19] Hugtakið er oft notað í tengslum við heimilisofbeldi, þar sem gerandi nær fullkomnu valdi yfir lífi þolanda síns, en það getur falið í sér að einangra einstakling frá fjölskyldu og vinum, fylgjast með ferðum hans, takmarka aðgang hans að fjármagni, vinnu, skóla eða heilsugæslu.

Þá er kynbundið og kynferðislegt ofbeldi ekki viðurkennt í skýrslunni þrátt fyrir að vitnisburðir stúlknanna bendi til annars eins og þvingaðar og niðurbrjótandi ferðir til kvensjúkdómalækna, „eggjastokkanudd“ starfsmanns, skráning á blæðingum, og fleira er varðar kynvitund stúlknanna, sem markvisst var ráðist á í Varpholti/Laugalandi.

Lög um sanngirnisbætur

Á fundi með Katrínu Jakobsdóttur, forsætisráðherra, hinn 31. janúar 2023 kom fram að drögum að frumvarpi um sanngirnisbætur sem lögð voru fram í samráðsgátt stjórnvalda árið 2022[20] hafi verið frestað og verði ekki lögð fram fyrr en að undangenginni rækilegri endurskoðun. Gott er að vita af því að framlagning frumvarpsdraganna sé frestað, sem komu fram á versta tíma fyrir konurnar sem höfðu verið vistaðar í Varpholti/Laugalandi stuttu eftir að úttekt GEV var gefin út, og stráði salti í sár þeirra og juku á þá tilfinningu að ríkið væri að víkja sér undan ábyrgð gagnvart þeim.

Réttlæti og aðferðafræði

Að lokum verður rætt um það ferli sem fór af stað eftir að konurnar kröfðust réttlætis. Greinargerðin sem GEV sendi frá sér er gerð fyrir hið opinbera og í svipuðu ferli og aðrar slíkar opinberar skýrslur. Konurnar eru kallaðar í stutt viðtöl en upplifa hlutverk sitt í rannsókninni ekki á jákvæðan hátt. Þegar þær loksins eygja glætu réttlætis telja þær sig ekki hafa fengið næga hlustun, ekki fengið að segja alla söguna sína og ferlið veldur þeim sárum vonbrigðum. Þá höfðu höfundar greinargerðarinnar ekki heimildir til að kalla eftir nauðsynlegum gögnum sem hefðu stutt við frásagnir kvennanna um ofbeldi, eins og læknisgögnum og ekki var talað við foreldra kvennanna þó að sumir þeirra hafi óskað eftir því. Þá var upplýsingaflæði og gagnsæi á vinnslutímanum ekki í samræmi væntingar og þá fengu konurnar ekki að lesa greinargerðina fyrir birtingu hennar. Því var margt í ferlinu sem endurvakti sársauka kvennanna og þær upplifðu sig sem valdalaus viðföng, einu sinni enn.

Eftir að hafa fylgst með ferlinu, lesið greinargóð skrif fjölmiðla, þá helst Stundarinnar, og rætt við nokkrar af konunum er mat Rótarinnar að hið opinbera þurfi að breyta vinnubrögðum við slíka vinnu. Ekki er hægt að nota svo ónærgætna ferla við úrvinnslu mála sem snerta hóp kvenna sem flestar urðu fyrir ofbeldi áður en þær voru sendar í vistina og bæði lífsreynsla þeirra í æsku og meðferð barnaverndaryfirvalda hefur haft mótandi neikvæð áhrif á líf þeirra.

Hluti af úttekt eins og þeirri sem GEV framkvæmdi ætti að vera mat á stöðu þessara kvenna í dag. Hvað kláruðu margar nám? Hvað eru margar öryrkjar í dag? Hvað hafa margar flúið land? Eru þær allar á lífi? Af vitnisburðum kvennanna sjálfra má ætla að hátt hlutfall þeirra lifi við flóknar heilsufarslegar og félagslegar afleiðingar erfiðleika í æsku og vistunar á vegum barnaverndar.

Mikilvægt er þegar skýrslur sem þessar eru skrifaðar að gera það á áfallamiðaðan[21] og nærgætinn hátt, þ.e. gagnvart þolendum, ekki þeim sem valdið hafa, en aðeins bar á því að hægt væri að lesa út úr greinargerðinni að verið væri að bera í bætifláka fyrir rekstraraðilana vegna þess hversu mikið álag var á þeim og þá er farið mjúkum höndum um fv. forstjóra Barnaverndarstofu.

Ekki verður hjá þeirri hugsun komist að ríkið sé að víkja sér undan fullri ábyrgð með því að í fyrsta lagi að viðurkenna ekki hversu víðtæku og alvarlegu ofbeldi þessar konur voru beittar. Í öðru lagi að kafa ekki dýpra í hvers vegna ekki var brugðist við fjölda kvartana vegna Varpholts/Laugalands og að ekki hafi verið gerð áætlun um viðbrögð við úttekt GEV.

Helst þyrfti að skrifa slíkar úttektir í þátttökuferli þar sem konurnar hafa meiri aðkomu að skýrslugerðinni til að tryggja að þeirra sjónarmið nái í gegn og auka þannig réttlæti í ferlinu. Af samtölum okkar og lestri viðtala við konurnar er mat Rótarinnar að þetta hefur ekki tekist við gerð greinargerðarinnar. Margar upplifa að ekki hafi verið á þær hlustað og að þær hafi ekki fengið þann stuðning sem þær þurftu á að halda við að endurupplifa þá sársaukafullu reynslu sem dvöl þeirra á Varplandi/Laugalandi var. Þær upplifa ekki réttlæti né að þau sem valdið hafi þurfi að axla ábyrgð.

Sérstaklega er mikilvægt að taka tillit til þess að ætla má að margar konur í þessum hópi hafi aldrei náð að byggja aftur upp traust á kerfinu eftir þá lífsreynslu sem þær sitja uppi með eftir vistun á vegum Barnaverndarstofu. Þessi hópur er ekki líklegastur til að leggja fram kvartanir eða krefjast réttar síns, það vitum við í Rótinni, og því þarf hið opinbera að axla ábyrðina á því að leita eftir viðhorfum þeirra og sögum á þann hátt sem hentar þeim og axla ábyrgð á því að þær njóti réttlætis og úrræða við hæfi.

Hildur Fjóla Antonsdóttur, réttarfélagfræðingur, hefur gert merkilegar rannsóknir á því hvernig konur sem hafa orðið fyrir ofbeldi upplifa réttlæti og hvernig hindranir gegn réttlæti birtast í réttarkerfinu t.d.[22]  Hún hefur bent á að erlendar og innlendar rannsóknir á upplifun þolenda ofbeldis á réttarferlum hafi sýnt að það er ekki eingöngu niðurstaða málsins sem skiptir máli heldur einnig hvernig er að málinu staðið í ferlinu, þ.e. að fólk upplifi að málsmeðferðin sé réttlát. Þá hefur verið sýnt fram á að eftirfarandi þættir skipta þolendur sérlega miklu máli í þessu samhengi:

  • að vera mætt af skilningi og virðingu af fagaðilum innan kerfisins;
  • að fá upplýsingar um hvernig kerfið virkar og hvernig málinu miðar innan kerfisins;
  • að hafa val um að taka þátt í ferlinu og
  • að hafa eitthvað um málið að segja.

Það er m.a. á grundvelli þess konar rannsókna sem réttur brotaþola innan réttarvörslukerfisins var styrktur á síðasta ári. Þessir þættir eru einnig mikilvægir fyrir þolendur brota þegar kemur að annars konar réttlætisferlum, t.d. eins og úttektum á meðferðar- og vistheimilum í tilefni af ásökunum um illa meðferð og ofbeldi, og því væri eitt af úrræðunum sem ríkið gæti gripið til að setja sér verklagsreglur til viðmiðunar í slíkri vinnu. Ekki þarf að leita langt yfir skammt fyrirmyndar að slíku verklagi því í skýrslu starfshóps um undirbúning rannsóknar á aðbúnaði og meðferð fullorðins fólks með þroskahömlun og fólks með geðrænan vanda[23] er fjallað um slíka þátttökuaðferðafræði á nokkuð ítarlegan hátt, í kafla um verklag, þar sem segir:

Nefndin telur að til viðbótar framangreindum sjónarmiðum þurfi framkvæmd rannsóknar að vera á forsendum þess hóps sem rannsókn er ætlað að gagnast. Við skipun rannsóknarnefndar er mikilvægt að fatlað fólk sé meðal nefndarmanna. Jafnframt verði tekið markvisst frumkvæði og þess gætt að fólk með þroskahömlun og fólk með geðrænan vanda fái fullnægjandi aðstoð við að koma málum sínum á framfæri við nefndina og fylgja þeim eftir. Fyrir marga er mikilvægt að öll samskipti séu augliti til auglitis, á auðlesnu máli og/eða á táknmáli. Taka þarf sérstakt tillit til þess að hópurinn er í afar viðkvæmri stöðu og þarf að gæta sérstaklega vel að persónuvernd í allri vinnu. Hið sama á við um samskipti við starfsfólk og nákomna.

Réttlætið felst þó ekki síst í því að horfst sé í augu við að mjög stutt er síðan þessir atburðir áttu sér stað og enn er margt í þjónustu við fólk með vímuefnavanda og alvarlega áfallasögu sem er langt frá því að standast nútímakröfur um mannréttindi og rétt til heilbrigðis. Hafa verður í huga að líklega eru þolendur vistheimila á vegum hins opinbera hátt hlutfall þeirra sem glíma við alvarlegan vímuefna- og geðheilsuvanda ásamt félagslegum erfiðleikum, Því er líka nauðsynlegt að gera átak í að bæta þá þjónustu með mannréttindi, og þar með kynjasjónarmið og skaðaminnkun, að leiðarljósi.

Virðingarfyllst, f.h. Rótarinnar,

Kristín I. Pálsdóttir, talskona og framkvæmdastýra Rótarinnar

[1] Gæða- og eftirlitsstofnun velferðarmála. 2022. Greinargerð um meðferðarheimilið í Varpholti og á Laugalandi 1997-2007. Sjá: https://www.stjornarradid.is/library/01–Frettatengt—myndir-og-skrar/MRN/Skyrsla-um-Varpholt-og-Laugaland-14-september-2022.pdf.

[2] Krækja á umræðukvöld Rótarinnar 14. nóvember 2022: https://www.facebook.com/100064580986745/videos/438392948469282.

[3] Sjá yfirlit á síðu Rótarinnar: https://www.rotin.is/oryggi-kvenna-i-medferd-yfirlit/.

[4] Visir.is. 16. mars 2005. Sveigjanleg meðferð á nýjum Teigi. Sjá: https://www.visir.is/g/2005920614d.

[5] Harm Reduction International. 2018. Women and harm reduction. Sjá: https://www.hri.global/files/2019/03/06/women-harm-reduction-2018.pdf.

[6] GREVIO’s (Baseline) Evaluation Report on legislative and other measures giving effect to the provisions of the Council of Europe Convention on Preventing and Combating Violence against Women and Domestic Violence (Istanbul Convention) ICELAND. Sjá: https://rm.coe.int/grevio-inf-2022-26-eng-final-report-on-iceland/1680a8efae.

[7] Pompidou-hópur Evrópuráðsins. 2022. Implementing a Gender Approach in Drug Policies: Prevention, Treatment and Criminal Justice. A handbook for practioners and decision makers. Höf. Carine Mutatayi, Sarah Morton, Kristín I. Pálsdóttir, Nadia Robles Soto og Cristiana Vale Pires. Sjá: https://rm.coe.int/2022-ppg-implementing-a-gender-approach-in-drug-policies-a-pg-handbook/1680a66835.

[8] Meðferðarheimili BVS – Yfirlýsing: https://www.rotin.is/medferdarheimili-bvs-yfirlysing/.

[9] Ráðist í heildarúttekt á heilbrigðisþjónustu við einstaklinga með vímuefnasjúkdóma: https://www.stjornarradid.is/efst-a-baugi/frettir/stok-frett/2021/05/11/Radist-i-heildaruttekt-a-heilbrigdisthjonustu-vid-einstaklinga-med-vimuefnasjukdoma/.

[10] Yfirlýsing vegna framtíðar meðferðarheimilisins Laugalands: https://www.rotin.is/framtid-laugalands/.

[11] Skýrsla starfshóps um meðferðarheimilið að Laugalandi: https://www.rotin.is/skyrsla-um-medferdarheimilid-laugalandi/.

[12] Elizabeth Ettorre. 2015. „Embodied Deviance, Gender, and Epistemologies of Ignorance: Re-Visioning Drugs Use in a Neurochemical, Unjust World“. Í Substance Use & Misuse, 50:794–805.

[13] Larry K. Brendtro. 2004. From coercive to strength-based intervention: Responding to the needs of children in pain https://cyc-net.org/profession/readarounds/ra-brendtro.html.

[14] Í þessu samhengi er rétt að benda á að áfengis- og vímuefnaráðgjafar sem eru viðurkenndir af Landlækni eru ekki hæfir í að stýra meðferðarstarfi þar sem samkvæmt reglugerð hafa þeir ekki leyfi til að starfa sjálfstætt heldur í teymi fagfólks. Áfengis- og vímuefnaráðgjafar eru langstærsti hópurinn sem vinnur við meðferð á Íslandi.

[15] Auður Ingólfsdóttir. Frá orðum til athafna: https://www.jafnretti.is/is/um-jafnrettisstofu/greinar/fra-ordum-til-athafna.

[16] Vera. Menningarbundið ofbeldi:  https://timarit.is/page/5430912#page/n19/mode/2up.

[17] Sara Ahmed. 29. september 2021. “How the Culture of the University Covers Up Abuse”. Sjá: https://lithub.com/how-the-culture-of-the-university-covers-up-abuse/.

[18] Greinargerð um meðferðarheimilið í Varpholti og á Laugalandi 1997-2007: https://www.stjornarradid.is/library/01–Frettatengt—myndir-og-skrar/MRN/Skyrsla-um-Varpholt-og-Laugaland-14-september-2022.pdf.

[19] Sjá t.d. grein Evan Stark. 2009. „Rethinking Coercive Control“ í Violence Against Women15(12) 1509–1525.

[20] Drög að frumvarpi um sanngirnisbætur. Sjá: https://samradsgatt.island.is/oll-mal/$Cases/Details/?id=3353.

[21] Sjá t.d. Trauma-informed qualitative research: Some methodological and practical considerations eftir Sophie Isobel og skrif Söruh Ahmed um slíkar rannsóknir. Sjá: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/inm.12914.

[22] Sjá t.d. Sköpum leiðir að réttlæti fyrir þolendur kynferðisofbeldis: https://stundin.is/grein/13731/.

[23] Forsætisráðuneytið. Maí 2022.Undirbúningur rannsóknar á aðbúnaði og meðferð fullorðins fólks með þroskahömlun og fólks með geðrænan vanda, bls. 68-69. Sjá: https://www.stjornarradid.is/library/01–Frettatengt—myndir-og-skrar/FOR/Fylgiskjol-i-frett/Sk%c3%bdrsla%20um%20undirb%c3%baning%20ranns%c3%b3knar.

Skýrsla starfshóps um meðferðarheimilið að Laugalandi

Skýrsla starfshóps um meðferðarheimilið að Laugalandi

Á vormánuðum tók Rótin að sér utanumhald starfshóps um meðferð stúlkna með áhættuhegðun,  meðferðarheimilið að Laugalandi, með samningi við Barnaverndarstofu. Kristín I. Pálsdóttir framkvæmdastjóri og talskona Rótarinnar leiddi vinnu hópsins sem skilaði skýrlsu sinni í september 2021.

Yfirlýsing starfshópsins

Við hvetjum yfirvöld til að uppfylla lagalegar skyldur sínar gagnvart stúlkum á aldrinum 13-18 ára sem sýna áhættuhegðun og opna án tafar öruggt og kynjaskipt úrræði fyrir þær. Við hvetjum einnig til þess að Barnaverndarstofa reki úrræðið sjálf en ekki í verktöku. Þá leggjum við áherslu á að forstöðufólk eða yfirmenn slíkra úrræða séu í öllum tilfellum fagfólk.
Starfshópurinn telur lokun Laugalands hafa verið ótímabæra, ekki síst þar sem um var að ræða mikilvægt og traust úrræði fyrir stúlkur og að ekki var búið að tryggja önnur úrræði af sömu gæðum fyrir lokun.
Þá telur starfshópurinn áríðandi að endurskoða allt meðferðarkerfið á landinu, fyrir börn með vímuefnavanda og áfallasögu í huga, en einnig börn með fjölþættan vanda. (more…)

Umsögn um frumvarp um neysluskammta

Umsögn um frumvarp um neysluskammta

Rótin hefur sent inn umsögn vegna frumvarps um breytingu á lögum um ávana- og fíkniefni, nr. 65/1974 (afglæpavæðing vörslu neysluskammta). Þingskjal 24 ̶ 24. mál. Félagið sendi einnig umsögn þegar frumvarpið var lagt fram árið 2019.

Almennt

Rótin þakkar fyrir tækifærið sem hér gefst til umsagnar á frumvarpi um afglæpavæðingu vörslu neysluskammta.

Rótin hefur m.a. þau markmið að vera málsvari kvenna sem eiga sögu um áföll og/eða vímuefna­vanda og að beita sér fyrir aukinni velferð og lífsgæðum þeirra og beita sér fyrir faglegri stefnu­mótun um skaðaminnkun, mannréttindi, samkenndarmiðaða nálgun og áfalla- og kynjamiðaða þjónustu. Þá rekur Rótin Konukot sem er neyðarskýli fyrir húsnæðislausar konur samkvæmt þjónustusamningi við Reykjavíkurborg.

Rótin hefur frá stofnun beitt sér fyrir hagsmunum kvenna með sögu um skaðlega vímuefna­notkun, beitt sér fyrir öflun þekkingar, upplýsinga og úrvinnslu fyrirliggjandi gagna um málefni kvenna með vímuefnavanda m.a. með rannsókn á reynslu á kvenna af vímuefnameðferð. Þá er félagið þátttakandi í Evrópuverkefnum sem stuðla að bættri stefnumótum í málaflokknum og byggja upp þekkingu til og þjálfa starfsfólk sem vinnur með konum sem orðið hafa fyrir heimilis-ofbeldi og glíma við vímuefnavanda.

Umsögn um frumvarpið

Rótin fagnar framlögðu frumvarpi um afglæpavæðingu og refsileysi vegna vörslu neysluskammta og styður þær lagabreytingar sem felast í frumvarpinu og fagnar sérstaklega þeirri breytingu að kaup á neysluskömmtum séu afglæpavædd.

Rótin styður þá stefnu að meðhöndla eigi vanda þeirra sem eru í skaðlegri notkun vímuefna (e. PSU – Problematic Substance Use) í íslensku samfélagi í velferðar- og heilbrigðiskerfi fremur en í dómskerfinu. Einnig leggur félagið áherslu á að nauðsynlegt sé að samræma stefnu og aðgerðir í málaflokknum að því er varðar fólk í skaðlegri notkun vímuefna til að tryggja úrbætur í málefnum þess hóps.

Rótin fagnar áherslu á að fjármagni „verði veitt til að aðstoða neytendur fíkniefna og draga enn frekar úr neikvæðum afleiðingum neyslu fíkniefna“ eins og kemur fram í greinargerð með frumvarpinu. Þar horfum við sérstaklega til kvenna í skaðlegri vímuefnaneyslu sem jafnvel hljóta meiri skaða af því að útvega efnin en neyta þeirra. Horfa ber til þess að konur með vímuefnavanda eru sérstaklega útsettar fyrir yfirráðum og ofbeldi og í stað refsistefnu horfa til þess að tryggja öryggi þessa hóps.

Einnig býður Rótin fram krafta sína í starfshóp til að hafa eftirlit með áhrifum og ávinningi af afglæpavæðingu vörslu neysluskammta vímuefna sem fjallað er um í 4. gr. frumvarpsins og bendir jafnframt á mikilvægi þess að fá notendur vímuefna að borðinu til samráðs.

Lokaorð

Fulltrúar Rótarinnar eru tilbúnar að funda með velferðarnefnd Alþingis til frekari viðræðna um frumvarpið og gera grein fyrir sjónarmiðum félagsins, sé þess óskað.