Fíknivandi kvenna og meðferð við honum

by | 30.01.2016

Rit Geðverndarfélags Íslands, 44. tbl. 32015

Rit Geðverndarfélags Íslands

30. janúar 2016

Talskona Rótarinnar, Kristín I. Pálsdóttir, hefur skrifað grein í 44. árg. tímarits Geðverndarfélags Íslands sem kom út nú eftir áramót. Þar fer hún yfir stöðu mála í framboði á meðferð fyrir fólk með fíknivanda, kenningar um fíkn og meðferðarúrræði og um nýlega gagnrýni á heilasjúkdómskenninguna um fíkn. Einnig fjallar hún um þær breytingar sem eru að eiga sér stað í meðferðarþjónustu í Bandaríkjunum og sérstakar þarfir kvenna með vísun í leiðbeiningar og fyrirmæli stjórnvalda og alþjóðastofnana eins og Alþjóða-heilbrigðisstofnunarinnar og áskoranir Rótarinnar til yfirvalda um að halda betur á málum.

Í greininni hefur skolast til texti í tilvísun í Lance Dodes á bls. 18 þar sem rætt er um líkindi fíknimeðferðarkerfisins í dag við vanmáttuga meðferð við berklum fyrir hundrað árum. Tilvitnunin er rétt svona:

Þrátt fyrir lúxusinn bauð engin af þessum stofnunum upp á meðferð við orsökum veikindanna. […] Áfengis- og fíkniefnameðferðarstöðvar eru í nákvæmlega sömu stöðu í dag, með einni undantekningu. Betri þekking og meðferð eru þegar til reiðu; en er bara ekki nýtt í meðferðinni. Fíknimeðferð er byggð á líkani sem verið hefur óbreytt frá því á fjórða áratugnum og af því að meðferðin er venjulega mönnuð með fólki sem veit lítið meira en AA-fræðin og þar sem fagleg sjálfsmynd þeirra byggir á réttleika þess líkans hefur andstaða við breytingar verið gríðarleg. (15 bls. 79).

Hér má nálgast greinina í PDF-skjali.

Hér má hlusta á viðtal við Kristínu I. Pálsdóttur um greinina í Mannlega þættinum á Rás 1.

Greinin í heild:

Fíknivandi kvenna og meðferð við honum

Rótin – félag um málefni kvenna með áfengis- og fíknivanda var stofnuð 8. mars 2013 af konum úr hinu svokallaða bata­samfélagi þeirra sem glímt hafa við fíknivanda og öðrum áhugakonum um mál­efnið. Þær voru sér meðvitaðar um að veru­lega skorti upp á viðunandi meðferðar­úrræði fyrir konur sem ættu sér margar hverjar erfiða sögu þar sem ofbeldi og önnur áfallatengd atvik koma mjög við sögu með tilheyrandi sálrænum erfiðleikum. Félagið hefur einbeitt sér að fræðslustarfi og umræðum um konur og fíknivanda og í september 2015 var haldin fjölsótt ráð­stefna um málefni félagsins með erlendum sem innlendum fyrirlesurum og bar þar hæst komu Stephanie Covington frá Kaliforníu. Covington er höfundur bókarinnar A Woman‘s Way through the Twelve Steps og brautryðjandi þegar kemur að kynjafræðilegu sjónarhorni á fíkn.

Félagið hefur einnig verið í miklum samskiptum við yfirvöld og beitt sér fyrir faglegri nálgun á meðferð við fíkn og hefur sent fjölda erinda ýmist til að vekja athygli á málefnum, fá svör um fyrirkomuleg eða til að krefjast úrbóta.

Í greininni verður farið yfir stöðu mála í framboði á meðferð fyrir fólk með fíknivanda, kenningar um fíkn og meðferðarúrræði, þær breytingar sem eru að eiga sér stað í meðferðarþjónustu í Bandaríkjunum og sérstakar þarfir kvenna með vísun í leiðbeiningar og fyrirmæli stjórnvalda og alþjóðastofnana eins og Alþjóða­heilbrigðis­stofnunarinnar.

Meðferð við fíkn á Íslandi

Í svari heilbrigðisráðherra við fyrirspurn Sigríðar Ingibjargar Ingadóttur, frá 20. október 2014, um þjónustu við fólk með fíknivanda kemur fram að flest meðferðarúrræði á Íslandi „séu að öllu leyti eða að stórum hluta fjármögnuð af ríkinu“(1). Þegar svo skoðað er hvaða meðferð er í boði við fíknivanda hér á landi segir í svari Embættis landlæknis við fyrirspurn Rótarinnar frá 25. febrúar 2014:

Þær stofnanir sem veita heilbrigðisþjónustu í tengslum við fíknimeðferð/afvötnun eru ákveðn­ar deildir Landspítala (mót­töku­geðdeild 33A, dagdeild fíkni­meðferðar – Teigur og göngudeild fíkni­meðferðar), Sjúkrahúsið Vogur, göngudeild SÁÁ Von, göngudeild SÁÁ Akureyri, meðferðarheimilið Vík og meðferðarheimilið Staðarfell (2).

Rótin sendi embættinu aðra fyrirspurn þar sem meðferð­arstofnanirnar í Krýsuvík og Hlaðgerðarkoti voru ekki á þessum lista og fékk það svar að þessar meðferðarstöðvar hafi ekki verið skilgreindar heilbrigðisstofnanir hjá embættinu (3).

Eins og fram kemur á vefsíðu velferðarráðuneytisins er meðferð fyrir fólk með fíknivanda hérlendis skipt í þrjá aðalflokka:

  • meðferð á geðdeildum sjúkrahúsa þar sem beitt er læknisfræðilegum aðferðum,
  • meðferð á stofnunum sem styðjast við 12 spora kerfi AA-samtakanna, sem eru leiðbeiningar um hvernig fyrrverandi ofneytendum áfengis og annarra vímuefna sé ráðlegast að haga lífi sínu á batavegi,
  • meðferð á stofnunum sem hafa kristna trú að leiðarljósi (4).

Í skýrslu heilbrigðis- og tryggingaráðherra frá árinu 2001 um meðferðarstofnanir þar sem fjallað er um þessa skiptingu segir einnig:

Þrátt fyrir þessar mismunandi aðaláherslur skarast þær mjög því að á öllum stöðunum þarf læknisþjónustu við, a.m.k. á meðan afeitrun á sér stað, svo og hjúkrunar, félagsráðgjafar, áfengis- og vímuefnaráðgjafar, auk þess sem flestum er beint til AA-samtakanna að lokinni meðferð. Þar virðist fyrrverandi ofneytendum takast best að halda sig frá áfengi og öðrum vímuefnum (5).

Þó að skýrslan sé frá þúsaldarmótunum síðustu hafa ekki orðar markverðar breytingar á þeim úrræðum sem í boði eru fyrir þá sem kljást við fíknivanda þó að ýmsar blikur séu á lofti um breytta nálgun. Helsta breytingin er sú sem gerð var á meðferðarstefnu Landspítala, fyrir um það bil 10 árum, á þann veg að þar er hugræn atferlismeðferð undirstaða meðferðarinnar.

  • Fíknigeðdeild Landspítala

Meðferð á fíknigeðdeild Landspítala er sérstaklega ætluð einstaklingum „með alvarlegan fíkni- og geðvanda (tvígreiningu)“ (6). Þó að Landspítali hafi aflagt 12 spora nálgun í sinni meðferð er enn boðið upp á fundi AA-sam­takanna inni á fíknideildum spítalans og því má segja að öll meðferð á Íslandi hafi tengsl við 12 spora kerfið.

  • SÁÁ

SÁÁ rekur flest af þeim úrræðum sem talin eru upp í áðurnefndu svari landlæknis: Sjúkrahúsið Vog, göngudeild SÁÁ Von, göngudeild SÁÁ Akureyri, meðferðarheimilið Vík, þar sem konur eru meðhöndlaðar á sama stað og karlar sem eru 55 ára og eldri, og meðferðarheimilið Staðarfell þar sem karlar eru í meðferð. Meðferð SÁÁ hefur frá upphafi sótt sína fyrirmynd til Bandaríkjanna í tólf spora hugmyndafræði sem byggist á tólf sporum AA-samtakanna. Þannig segir Binni Berndsen frá upphafi meðferðarstarfs samtakanna:

Þetta var vitaskuld aðeins bergmál frá Freeport þar sem sjúklingarnir voru alltaf uppteknir við eitthvað. Við vorum ekki með neina ráðgjafa. Þetta voru hálfgerðir AA-fundir allan daginn og ráðgjafarnir sögðu fyrst og fremst frá sjálfum sér og reynslu sinni. En allt blessaðist þetta ein­hvern veginn þennan fyrsta vetur (7).

Í upphafi var byggt á þeirri hugmynd að enginn næði árangri í glímu við fíkn nema með því að tengjast AA-samtökunum, eins og haft er eftir Hilmari Helgasyni einum stofnanda SÁÁ (7). Þessi meðferðarstefna hefur verið kölluð Minnesota-líkanið og verður fjallað nánar um að hér á eftir.

  • Krýsuvík

Í Krýsuvík er í boði langtímameðferð sem er að lágmarki 6 mánuðir (8) um meðferðina segir Lovísa Christiansen framkvæmdastjóri meðferðarheimilisins í Krýsuvík í nýlegu viðtali:

Við erum með sporameðferð sem byggð er á hugmyndafræði AA-samtakanna. Inn í með­ferðina fléttum við öllu því besta sem hægt er að finna í heiminum í nýjungum á þessu sviði. Þar sem enginn er skemur en sex mánuði hjá okkur getum við kafað dýpra í málin en mögu­legt er í styttri meðferðum. Margir dvelja hjá okkur í átta til níu mánuði og allt upp í ár. Við teljum að það taki þrjú ár að ná fullum bata. Sumar þessara kvenna hafa farið í margar meðferðir áður en þær leita til okkar (9).

Í viðtalinu kemur einnig fram að allar konurnar sem koma til meðferðar í Krýsuvík hafi einkenni áfallastreituröskunar og að undanfarin þrjú ár hafi verið unnið að því að bæta kvennameðferðina m.a. með markvissri áfallavinnu.

  • Samhjálp

Samhjálp heldur úti meðferðarstarfi í Hlaðgerðarkoti í Mosfellsdal en grundvöllurinn að þeirra meðferð er samkvæmt heimasíðu þeirra „kristin trú í framkvæmd“ einnig segir um meðferðina:

Tvær áherslur eru lagðar í meðferðarstarfinu. Annars vegar er um að ræða hefðbundna fræðslu um sjúkdóminn alkóhólisma og læknis­fræðilegar lausnir hans, hins vegar er um að ræða fræðslu um kristna trúariðkun með félags­lega endurhæfingu að markmiði. Sérstök áhersla er lögð á trúarlegan bakhjarl 12-spor­anna innan AA með skírskotun til Biblíunnar (9).

Það er því ljóst að öll meðferð við fíknivanda sem í boði er á Íslandi sækir mikið til 12 spora hugmyndafræði nema meðferð fíknideildar Landspítala. Þar er þó einnig boðið upp á AA-fundi. Þar sem sú meðferð er eingöngu ætluð fólki sem er með alvarlegan fíkni- og geðvanda má segja að þeir sem ekki falla í þann hóp eigi ekki kost á meðferð sem byggist á „læknisfræðilegum aðferðum“, svo vitnað sé í vefsíðu velferðarráðuneytis, heldur eingöngu „meðferð á stofnunum sem styðjast við 12 spora kerfi AA-samtakanna“ og „meðferð á stofnunum sem hafa kristna trú að leiðarljósi“ (4).

Minnesota-líkanið og heilasjúkdómskenningin um fíkn

Meðferð við fíknivanda á Íslandi hefur frá áttunda áratug síðustu aldar sótt fyrirmyndir sínar vestur um haf í svokallað Minnesota-líkan sem hefur verið ríkjandi í meðferð bæði hér og í Bandaríkjunum undanfarin 40-50 ár. Hildigunnur Ólafsdóttir lýsir meðferðarlíkaninu ágæt­lega í blaði Geðverndar árið 1990 (11) en einnig má benda á mjög áhugaverða úttekt á Minnesota-líkaninu og með­ferðarúrræðum sem byggjast á því, í Bandaríkjunum, í bók Anne M. Fletcher, Inside Rehab – The Surprising truth About Addiction Treatment—and How to Get Help That Works sem kom út á árinu 2013.

Eins og komið var inná hér að framan var það SÁÁ sem flutti Minnesota-líkanið í meðferð til Íslands í lok áttunda áratugarins. Samtökin hafa aðlagað líkanið að einhverju leyti að íslenskum aðstæðum og nýrri þekkingu, m.a. strax í upphafi, eins og fram kemur í bókinni Bræðralag gegn Bakkusi:

Meðferðarstofnanir SÁÁ hafa þróað og betrum­bætt amerísku aðferðina og lagað hana að íslenskum aðstæðum. Á Norðurlöndum er því farið að tala um íslensku aðferðina við með­höndlun áfengis- og vímuefnaneytenda í stað þess að ræða um Minnesota-aðferðina (12).

Minnesota-líkanið byggir, eins og áður segir, á tólf spora kerfinu og kenningunni um að fíkn sé líffræðilegur ólæknandi heilasjúkdómur, svokallaðri heilasjúk­dóms­kenningu. Minnesota-líkanið á sér margar útgáfur í dag þar sem ákveðnir þættir eru þó alltaf til staðar. Meðferðin er umhverfismeðferð (e. milieu treatment) sem byggir að einhverju leyti á jafningjahjálp þar sem lengra komnir miðla til þeirra sem sem styttra eru á veg komnir í bata frá fíkn. Þannig þróast starf áfengis- og vímuefnaráðgjafa, alkóhólistar sem náð höfðu tökum á sinni neyslu fara að hjálpa þeim sem eru styttra á veg komnir. Hildigunnur Ólafsdóttir rekur þróun ráðgjafastarfsins í doktorsritgerð sinni um AA-samtökin á Íslandi: „Það er löng hefð fyrir því að alkahólistar án nokkurrar faglegrar menntunar starfi við áfengismeðferð þar sem persónuleg reynsla þeirra og skilningur á vandamálinu er það sem þeir byggja á.“ (13). Annar mikilvægur þáttur meðferðarinnar er algjört bindindi á öll fíkniefni en aðalmarkmið hennar er að kynna tólf spora samtök og hugmyndafræði fyrir þeim sem koma í meðferð. Hefðbundið er að meðferðin byrji á 10 daga afvötnun og svo 28 daga inniliggjandi meðferð sem síðan er fylgt eftir með tólf spora fundum og jafnvel göngudeildarmeðferð (14). Þar sem sporavinna gengur að miklu leyti út á að iðkendur nái sambandi við æðri mátt má segja að markmið meðferðarinnar sé að koma fólki inn í samtök sem byggja á trú. Hér er því um að ræða andleg meðöl við ástandi sem, samkvæmt sömu kenningu, er lögð áhersla á að sé ólæknandi heilasjúkdómur.

Rannsóknir á árangri meðferðar og annarra úrræða við að ná tökum á fíknivanda hafa aukist á síðustu árum og sálfræðingurinn Lance Dodes sem starfaði við meðferð og rannsóknir á fíkn í áratugi, meðal annars sem umsjónar­maður rannsókna hjá Boston Psychoanalytic Society and Institute og sem klínískur lektor í rannsóknum við Harvard-háskóla, sendi á árinu 2014 frá sér bókina The Sober Truth. Debunking the Bad Science Behind 12-Step Programs and the Rehab Industry þar sem hann fjallar um fíknirannsóknir, meðal annars rannsóknir á árangri AA-samtakanna.

Dodes líkir meðferðarkerfinu í Bandaríkjunum í dag við stöðuna í meðferð berkla fyrir hundrað árum. Á þeim tíma var engin lækning til við berklum en fólk var sent á heilsuhæli sem oft voru líkari lúxushótelum sem slógust um viðskiptavinina úr hópi ríkari berklasjúklinganna og var nokkur meðferðariðnaður í kringum sjúkdóminn:

Þrátt fyrir lúxusinn bauð engin af þessum stofnunum upp á meðferð við orsökum veik­indanna. […] Áfengis- og fíkniefna­með­ferðar­stöðvar eru í nákvæmlega sömu stöðu í dag, með einni undantekningu. Betri þekking og meðferð eru þegar til reiðu; en er bara ekki nýtt í meðferðinni. Fíknimeðferð er byggð á líkani sem verið hefur óbreytt frá því á fjórða áratugnum og af því að meðferðin er venjulega mönnuð með fólki sem veit lítið meira en AA-fræðin og þar sem fagleg sjálfsmynd þeirra byggir á réttleika þess líkans hefur andstaða við breytingar verið gríðarleg. (15 bls. 79).

Heilbrigðisþjónusta sem byggir á trú á æðri mátt, eins og tólf spora meðferð, er illsamræmanleg nútímakröfum í velferðar- og heilbrigðisþjónustu og sama á við um menntunarkröfur til vímuefnaráðgjafa sem hafa litla formlega menntun. Nýleg grein um starfsfólk í meðferðar­geiranum bendir á að þeir sem styðja tólf spora nálgun í meðferð og skilgreina sig í bata frá fíkn geti átt erfiðara með að tileinka sér ný úrræði sem byggja á nýrri þekkingu (16). Þess má geta að í ráðningarsamningi ráðgjafa hjá SÁÁ er ákvæði um að ráðgjafar skuli „stunda AA eða Alanon og aðrir þeir starfsmenn SÁÁ sem eru alkóhólistar eða aðstandendur þeirra skulu stunda AA eða Alanon“ (17).

Í Bandaríkjunum þar sem um 90% meðferðarframboðs byggðist á sporunum tólf, um aldamótin síðustu (14 bls. 18), má segja að nú sé kreppa. Ástæður hennar eru margvíslegar. Ein er sú að straumhvörf hafa orðið í læknisfræði og sú tvíhyggja sem ríkti á síðari hluta 20. aldar að líf- og erfðafræði bæri svör við flestum spurningum um heilbrigði hefur vikið fyrir eldri hugmyndum og endurnýjuðum, sem komu upphaflega fram hjá tíma Hippókratesar[1], um að heilbrigði sé nátengt samskiptum og lífsreynslu (18).

Önnur ástæða fyrir breytingum á meðferð fólks með fíknivanda í Bandaríkjunum eru hin umtöluðu lög Baracks Obama Bandaríkjaforseta um almennar heilbrigðis­tryggingar (e. Affordable Care Act), sem iðulega eru nefnd „ObamaCare“, sem tóku gildi árið 2010. Með lögunum er meðferð á fíkn færð inn í almenna heilbrigðisþjónustu og áhersla lögð á skimun, snemmtæka íhlutun, betri greiningu á vandanum og einstaklings­miðaða meðferð (19). Frumvarpið gerir þannig ráð fyrir því að stór hluti þeirra sem glíma við fíkn þurfi minna inngrip en hina hefðbundnu 10 + 28 daga meðferð heldur verði inngrip fyrr á ferðinni og inni í hinni almennu heilsugæslu (20). Þá er skilyrði í lögunum að meðferðin byggi á gagnreyndri þekkingu. Það ákvæði hefur haft mikil áhrif á bandaríska meðferðarkerfið sem að stórum hluta hefur verið rekið utan hins almenna heilbrigðiskerfis og byggðist að miklu leyti á tólf spora meðferð sem víða var rekin með lítið menntuðu starfsfólki og meira í ætt við jafningjahjálp eða eins og sálfræðingurinn dr. Jeffrey Foote orðar það: „Í fáum öðrum sviðum heilbrigðis­kerfisins látum við minnst menntaða fólkið fást við erfiðustu og flóknustu sjúklingana.“ (14 bls. 390).

Rótin hefur beitt sér í menntunarmálum áfengis- og vímuefnaráðgjafa og samkvæmt svörum frá landlæknis­embætti, velferðarráðuneyti og menntamálaráðuneyti er ljóst að nám ráðgjafa eru í ólestri, þau tilheyra engu skólastigi og litlar sem engar kröfur eru gerðar til þeirra sem annast kennslu ráðgjafanna (21). Miðað við þá miklu ábyrgð sem ráðgjafarnir bera á meðferð þess viðkvæma hóps sem kemur í fíknimeðferð er mjög brýnt að yfirvöld axli ábyrgð og breyti reglum og skýri hver ber ábyrgð á náminu (22).

Sú kenning að fíkn sé ólæknandi heilasjúkdómur hefur átt miklu fylgi að fagna í Bandaríkjunum ekki síst þar sem yfirmaður NIDA (e. National Institute on Drug Abuse), Nora Volkow, er mikill fylgismaður kenningarinnar. Þó ber sífellt meira á gagnrýni á þessa nálgun á fíkn og í nýlegri grein þar sem farið er yfir helstu gagnrýni á heilasjúk­dómskenninguna segir:

Hvernig á þá að skilja fíkn? Við erum holdi klæddar verur sem hrærumst í flóknu félagslegu umhverfi. Skilningur á fíkn verður að vera breiður; fíkn er mögulega afleiðing mannlegrar löngunar til að breyta meðvitund; alvarlegur heilsufarsvandi vegna neikvæðra áhrifa sem hún hefur á samfélagið og eyðileggjandi af­leiðinga fíknarinnar; krónísk lífsálfélagsleg röskun sem tekur sig endurtekið upp – sem ekki er hægt að skilja án hins félagslega samhengis – en ekki einfaldlega heilasjúkdómur. (23).

Enginn efast um að langvarandi neysla fíkniefna valdi sjúkdómum en það skiptir máli við meðferð hvort fíknivandi er skoðaður sem meðfæddur vandi eða flókinn lífsálfélagsleg röskun – eins og segir í tilvitnuninni hér að ofan. Það gleymist líka oft að heilasjúkdómskenningin er kenning en ekki staðreynd eða eins og segir á vef DeCode sem hefur stundað rannsóknir á fíkn og erfðum: „Almennara er samt það viðhorf að fíkn sé alvarlegur heilasjúkdómur af líffræðilegum toga.“ (24). Í þessu sam­hengi má benda á að 94 vísindamenn skrifuðu ritstjóra tímaritsins Nature til að mótmæla því að í leiðara tímaritsins var heilasjúkdómskenningunni haldið á lofti (25) og segir í bréfi þeirra:

Það þrönga sjónarhorn sem haldið er á lofti í leiðaranum tekur vímuefnanotkun úr pólitísku, félags-, laga- og umhverfislegu samhengi sínu og hún er eingöngu skoðuð sem afleiðing af truflun á heilastarfsemi. Þetta þröngsýna sjónarhorn gerir lítið úr gríðarlegum áhrifum möguleika fólks í lífinu, vali og aðstæðum á fíknihegðun. (26).

Lance Dodes bendir á að rannsóknir vanti á grundvallarspurningum um fíkn: „Hvað er fíkn? Hvernig eigum við að meðhöndla hana? Af hverju kemur hún fram hjá sumum einstaklingum en ekki öðrum?“ (15 bls. 150). Hann bendir á að eina ástæða þess að rannsóknir á fíkn séu jafn ómarkvissar og raun er sé sú að það sé dýrt og tímafrekt að rannsaka sálarlíf okkar og þar að auki sé mikið af rannsóknum kostaðar af lyfjafyrirtækjum sem ekki hafi áhuga á þeirri nálgun. Hann bætir því við með vísun í rannsóknir NIDA:

Við erum flóknar verur sem stjórnumst jafn mikið af hugsunum okkar og tilfinningum eins og dýrslegum verðlaunabrautum. Það að smætta fíkn fólks niður í lífeðlislega örvun rottu feli í sér að horfa fram hjá öllu því sem geri okkur mannleg. (15 bls. 88).

Taugasérfræðingurinn Marc Lewis bendir á að kenningar um fíkn megi gróflega flokka í þrennt; sjúkdómskenningar, fíkn er val eða sjálfsmeðhöndlun. Skörun er einhver á milli flokkanna en hver þeirra hefur þó í för með sér ákveðnar áherslur á meðferð, stefnu stjórnvalda og val einstaklinga með fíknivanda (27). Í bók sinni Biology of Desire fer Lewis svo ítarlega í galla heilasjúkdómskenningarinnar sem hann telur byggja á rangri nálgun á taugafræðileg gögn og þann sið lækna að líta framhjá hinu persónulega:

Rannsakendur í læknisfræði hafa rétt fyrir sér í því að fíkn breytir heilanum. En hvernig hann breytist hefur ekkert að gera með sjúkdóm heldur lærdóm og þróun. (28 bls. xi).

Lewis vísar til þess að heilinn sé stöðugt að breytast „genatjáning (e. gene expression), frumuþéttleiki, styrkur og staðsetning taugamóta og taugaþráða (e. fibres) þeirra, jafnvel stærð og lögun heilabarkarins breytist“ (28 bls. 25). Hann heldur því fram að þær breytingar sem fíkn valdi á heilanum komi líka fram þegar fólk verður hugfangið af íþróttum, gangi í stjórnmálaflokk eða verður gagntekið af ástinni sinni eða börnunum sínum(28 bls. 26) og því er niðurstaða Lewis eftirfarandi: „Ef fíkn er sjúkdómur þá er ást það augljóslega líka.“ (28 bls. 168).

Tólf spor

Það er ástæða til að gera stutta grein fyrir AA-samtökunum, sem eru undanfari Minnesota-líkansins, en samtökin voru stofnuð af tveimur körlum, Dr. Bob og Bill W., í Bandaríkjunum árið 1935 en „biblía“ samtakanna, AA-bókin, kom út árið 1939. Sú leið sem í boði er í samtökunum er andleg leið til bata frá fíkn og sporin 12 og erfðavenjur samtakanna vísa þessa leið. Hér á landi voru stofnuð samtök árið 1954 en mikil fjölgun varð í samtökunum eftir að SÁÁ hóf starfsemi sína og eins og segir á síðu AA-samtakanna: „Samskipti milli AA og SÁÁ sem og annarra meðferðarstofnanna hafa verið farsæl frá fyrstu tíð.“ AA-samtökin á Íslandi halda um 300 fundi á viku (29). Samtökin eru því augljóslega stór þáttur í bataferli fólks með fíknivanda hér á landi.

Styrkur samtakanna liggur í félaga stuðningnum sem þar býðst, segir Lance Dodes, en þar sem samtökin hafa ekki yfirstjórn geta þau líka verið „óútreiknanleg og óáreiðanleg, það er engin gæðastýring innan þeirra. Sumum fundum er stjórnað af þroskuðu og hugulsömu fólki en öðrum af einföldum bókstafstrúarmönnum.“ (15 bls. 121). Gagnstætt því sem margir trúa, sérstaklega þeir sem hafa nýtt sér samtökin til góðs, þá er árangur af þátttöku í þeim ekki nema á milli 5-10% hjá þeim sem koma inn í samtökin og samkvæmt rannsóknum er það félagslegi þátturinn í AA sem mest hjálp er í (15 bls 122). Allir eru velkomnir í AA-samtökin og fyrir fólk sem ekki er lengur velkomið á mörgum stöðum er það mikils virði. Dodes segir:

Ein helsta hjálp AA felst því í styrk samtakanna sem samfélags, þau veita margt af því sem allajafna er til staðar í trúar- eða bræðrareglum. (15 bls. 132).

Dodes bendir einnig á að mýtur lifi góðu lífi innan samtakanna og að margar þeirra geti verið skaðlegar og byggi á skömm og siðapredikunum, skapi ranghugmyndir um hverjir fíkniefnaneytendur eru og hvað fíkn er. Hann tiltekur svo nokkrar af þessum mýtum en hér verður aðeins minnst á eina þeirra um að fólk með fíknivanda hafi fleiri persónulega bresti en annað fólk. Á bak við þessa mýtu er sú hugmynd að til að ná tökum á fíkn verði maður að bæta sig sem manneskja. Þessi hugmynd á uppruna sinn í trúarlegum fyrirrennurum AA-samtakanna þar sem áherslan var á syndina og sáluhjálpina. Mýtan sækir í þá gömlu hugmynd að fólk með fíknivanda sé verra en annað fólk. Sama á við um fleiri mýtur samtakanna sem ala á skömm og byggja á hugmyndum sem eiga ekkert skylt við nútímalegar aðferðir í lækningum á fíkn (15 bls. 134-146).

Fíkn og félagslegar skýringar

Alþjóðaheilbrigðismálastofnunin er höll undir félagslegar skýringar á fíknivanda og að tengsl séu á milli vanlíðunar og heilsufarsvanda kvenna, sem leiðast út í neyslu ávana­bindandi efna, við „kynhlutverk, streituvalda og nei­kvæðrar upplifanir og atvik“. Kynbundnir áhættuþættir geðraskana, sem algengar eru hjá konum, eru samkvæmt AHS: „kynbundið ofbeldi, óhagstæð félagsleg skilyrði, lágar tekjur og tekjumisrétti, undirskipun í félagslegu tilliti og stéttarstöðu og stöðug ábyrgð á umönnun annarra.“ (30).

Almennt má segja að aukin þekking á útbreiðslu og áhrifum ofbeldis, ekki síst þess sem á sér stað innan heimilis, hafi haft áhrif á að breyta hugmyndum um hvað veldur fíknivanda. Rannsóknir eins og ACE-rannsóknin sem framkvæmd var í Bandaríkjunum á árunum 1995-1997 hafa grafið hefur undan kenningunni um fíkn sem heilasjúkdóm (31). Rannsóknin er stærsta lýðheilsu­rannsókn sem framkvæmd hefur verið (32), en 17.000 þátttakendur tóku þátt, og þar var leitað eftir áhrifum erfiðra upplifana í æsku á heilsufar síðar á ævinni. Þátttakendur voru beðnir að svara tíu spurningum um erfiðar upplifanir í æsku og síðan var heilsufar og líðan á fullorðinsaldri skoðuð. Niðurstöðurnar sýndu að sam­hengið á milli þess að verða fyrir áföllum og/eða vanrækslu í æsku og glíma við fíknivanda síðar á ævinni var mjög sláandi. Berglind Guðmundsdóttir, dósent í sálfræði við læknadeild HÍ og yfirsálfræðingur Landspítala Háskólasjúkrahúss, segir að 30-50% þeirra sem greinast með áfengis- og/eða vímuefnavanda þjáist einnig af áfallastreituröskun, sem er gríðarlega hátt hlutfall (33). Margar rannsóknir hafa síðan staðfest þetta samhengi og af hérlendum rannsóknum má benda á skýrslu UNICEF um réttindi barna á Íslandi (34) og rannsóknir Sigrúnar Sigurðardóttur, lektors við háskólann á Akureyri, sem unnið hefur að meðferð kvenna í tilraunaverkefninu Gæfusporin (35).

Áhrif umhverfis, félagslegra og sálrænna þátta á þróun fíknar eru ekki síst mikilvæg þegar litið er til kvenna með fíknivanda. Ljóst er að mjög stór hópur kvenna sem kemur til fíknimeðferðar á sér áfallasögu, í raun mun stærri hópur en finnst meðal kvenna sem ekki eiga við fíknivanda að etja. Ingólfur V. Gíslason orðar þetta svona í skýrslu sinni um ofbeldi í nánum samböndum sem unnin var fyrir félags- og tryggingaráðuneytið:

Í fyrsta lagi er ofbeldi nokkuð sameiginleg reynsla kvenna sem leita á Vog, þær hafa langflestar verið beittar einhverju ofbeldi. Raunar var það samdóma álit viðmælenda, bæði á Vogi og í áhættumeðgöngunni hjá Landspítalanum, að konur sem væru í mikilli neyslu væru með ofbeldi sem „sjálfsagðan“ þátt í sínu lífi og raunar eitthvað sem þær upplifi yfirleitt ekki sem sitt megin vandamál. Þannig var talið að a.m.k. 70–80% þeirra kvenna sem stríddu við fíkn hefðu verið beittar einhverju ofbeldi. (36).

Í tillögum skýrslunnar er einnig hvatt til þess að jafnhliða sé veitt meðferð vegna fíknivanda og ofbeldisvanda:

Á meðferðarstofnunum vegna áfengis- og vímuefnaneyslu verði skimað eftir þeim körlum sem hafa beitt maka sína ofbeldi og meðferð þeirra taki mið af því. Sömuleiðis verði skimað eftir konum sem hafa verið beittar ofbeldi í nánum samböndum og tekið tillit til slíkra áfalla í meðferðinni. (36).

Þessar áherslur eru í samræmi við upplýsingablað Alþjóðaheilbrigðismálastofnunarinnar um ofbeldi í nánum samböndum og áfengi (37). Þar kemur fram að rannsóknir á forvörnum sem beinast að áfengistengdu ofbeldi séu af skornum skammti og lögð er áhersla á mikilvægi forvarna og hlutverk heilbrigðiskerfisins í því að koma í veg fyrir ofbeldi í nánum samböndum meðal annars með því að fást við samband þess við áfengis­neyslu. Ein afleiðing ofbeldis er aukin neysla áfengis sem aðferð fyrir þolendur til að bregðast við aðstæðum sínum, það er áfengi er notað sem sjálfsmeðhöndlun (e. self-medicating).

Meðferð og kyn

Saga fíknar er karlasaga og konur koma þar varla við sögu fyrr en eftir miðja síðustu öld nema sem eiginkonur drykk­felldra karla. Þegar tólf spora kerfið hóf sína göngu á fjórða áratugnum voru „sporin skrifuð af körlum með þarfir karla í bata í huga á þeim tíma sem konur höfðu litlar bjargir og lítið félagslegt, stjórnmálalegt eða fjárhagslegt vald“ (38 bls. 2). Meðferðarkerfið þróast svo út frá sporakerfinu án nægilegrar aðlögunar að þörfum kvenna fyrr en á allra síðustu árum.

Í september 2015 var haldin ráðstefna á vegum Rótarinnar, Rannsóknarstofnunar í jafnréttisfræðum við Háskóla Íslands og fleiri aðila, um konur, fíkn, áföll og meðferð. Aðalfyrirlesari ráðstefnunnar var Stephanie Covington sálfræðingur og félagsráðgjafi sem starfað hefur við meðferð kvenna í hart nær fjörutíu ár og er frumkvöðull í rannsóknum og meðferð á konum með fíknivanda.

Lykilhugtök í vinnu og meðferðarefni Stephanie Covington eru „áfallameðvituð nálgun“ (e. trauma-informed) og „kynjamiðun“ (e. gender-responsiveness). Í fyrirlestrum sínum á ráðstefnunni lagði Covington áherslu á mikilvægi öryggis í meðferð kvenna sem grundvallar að bata. Meðferðin þarf að eiga sér stað á griðastað (e. sanctuary) og að mati hennar er meðferð sem ekki er áfallameðvituð beinlínis ósiðleg.

Áfallameðvituð nálgun er verklag sem beinist að því að skapa þjónustu sem er örugg fyrir alla en sérstakt tillit er tekið til þeirra sem glíma við afleiðingar áfalla. Hér er ekki um að ræða áfallameðferð heldur umhverfi og þjónustu sem er tillitssöm við notendur og vakandi fyrir því að endurvekja ekki áföll. Bandarísk yfirvöld eru að innleiða þetta verklag í alla heilbrigðis- og félagsþjónustu, menntastofnanir, refsiréttarkerfið, herinn og almennt í þjónustu ríkisins og SAMHSA, undirstofnun Bandaríska heilbrigðisráðuneytisins sem fjallar um vímuefna­misnotkun og geðheilbrigði (e. Substance Abuse and Mental Health Services Administration), gaf út í júlí 2014 leiðbeiningar um áfallameðvitaða nálgun, SAMHSA’s Concept of Trauma and Guidance for a Trauma-Informed Approach (39).

Kyn er mikilvægur áhrifaþáttur á þróun fíknar og rannsóknir sýna að þau vandamál sem fylgja fíknivanda leggjast oft þyngra á konur en karla vegna félagmótunar og kynhlutverka.

Í bókinni Women, girls and Addiction. Celebrating the Feminine in Counseling Treatment and Recovery er ítarlega fjallað um konur og fíkn út frá femínískum kenningum og bent á að þó að mikið hafi áunnist í jafnréttisbaráttu þá sé það enn svo að konur í vestrænum samfélögum séu jaðarsettar og kúgaðar.

Kúgunin sem konur með fíknivanda verða fyrir er flókin, margþætt og kerfisbundin. Það er ekki hægt að meðhöndla fíkn eina og sér (þ.e. án þess að taka tillit til geðheilsuvanda, menningaráhrifa eða líkamlegrar heilsu) … (40).

Konur eru líklegri til að vera undir álagi vegna sögu um illa meðferð, tilfinningalegs vanda og vanda í nánum samböndum, áfallastreituröskunar og/eða kynlífsvanda. Vaxandi þekking er á hinu sterka sambandi á milli áfalla og vímuefnanotkunar í lífi kvenna sem sýnir að konur í fíknimeðferð eiga í 66-90% tilfella sögu um kynferðis- eða líkamlegt ofbeldi. Sérstaklega á þetta við um konur sem urðu fyrir kynferðisofbeldi á barnsaldri og konur sem búa við heimilisofbeldi nota fíkniefni til að slá á afleiðingar ofbeldisins. Konur nota því fíkniefni til að slá á tilfinninga­vanda og afleiðingar áfalla, þær meðhöndla sig sjálfar, og rannsóknir benda til þess að þær geri það í þeirri von að notkunin muni slá á vanlíðan þeirra. Meiri hætta er á að sá meirihluti kvenna sem á sér sögu um að hafa orðið fyrir ofbeldi og áföllum nái ekki árangri í meðferð ef hún tekur ekki heildrænt á fíkn og áfallasögu (41).

Ástralir hafa rannsakað samband áfengis og áfalla/ofbeldis og í skýrslu þarlendra stjórnvalda segir að mikil áhersla hafi verið lögð á það hingað til að finna út hvaða röskun eða sjúkdómur sé frumorsök (e. primary) þegar um fjölkvilla (e. comorbid) er að ræða. Jafnframt segir að rannsóknum beri ekki saman um það í hvaða röð sjúkdómar koma fram:

Rannsóknargögn um það í hvaða röð raskanir/sjúkdómar koma fram eru ekki samdóma. En svo virðist þó sem félagsfælni, sérstök fælni, víðáttufælni og áfalla­streitu­röskun (e. PTSD) komi á undan áfengis- og vímu­efnamisnotkun (e. AOD use disorder) í flestum tilfellum; almenn kvíðaröskun (e. GAD) virðist hins vegar koma fram á eftir áfengis- og vímuefnamisnotkun. (42).

Einnig sýna nýlegar rannsóknir að það sjónarhorn, sem hefur verið ríkjandi í meðferð hér á landi, að áfalla­meðferð gagnist ekki í áfengismeðferð eigi ekki við rök að styðjast. Í rannsókn á áhrifum meðferðar vegna fjölkvilla kemur fram að áfallameðferð virkar vel fyrir fólk með fíknivanda en fíknimeðferð virkar hins vegar ekki á áfalla­vandann (43). Þessar niðurstöður stangast á við það sem hingað til hefur verið haldið fram að fyrst þurfi að vinna með fíknivandann og taka á öðrum vanda síðar. Rannsóknin bendir til þess að áfallastreitumeðferð bæti gæði áfengismeðferðar.

Gæði meðferðar

Mikið af því starfi sem Rótin hefur unnið hefur beinst að því að stuðla að bættum gæðum meðferðar. Félagið hefur staðið að fjölda fyrirlestra, hitt sérfræðinga, fagfólk og embættismenn til að setja sig vel inn í málefni kvenna með fíknivanda og stuðla að vitundarvakningu um sérstakan vanda þeirra. Ekki síst er þó ráð félagsins í miklum samskiptum við konur sem margar hverjar eiga heill og hamingju undir því að fá góða þjónustu í meðferðarkerfinu. Við teljum að þar sé mikill misbrestur á og að sárlega skorti á þekkingu á kynjafræðilegu sjónarhorni á fíkn og að gæði meðferðar hér sé víða ekki í samræmi við yfirlýsingar þeirra sem að henni standa. Þá vantar sárlega rannsóknir, ekki síst eigindlegar, á með­ferðarstarfi hérlendis en mikið vantar upp á allt sem lítur að rannsóknum á fíkn og á meðan er varla hægt að tala um að meðferðin byggi á gagnreyndri þekkingu. Það er líka ljóst að sú staðreynd að fíknifræði hafa ekki verið ríkari þáttur í menntun fagstétta við háskóla hér á landi hafa komið niður á þekkingarstöðu í greininni.

Eitt af því sem Rótin hefur lagt áherslu á er að nauðsynlegt er að meðferð við fíkn sé kynjaskipt frá fyrsta degi og að hún sé heildræn á þann hátt að hún taki á vanda hvers og eins út frá ítarlegri greiningu á einstaklingsbundnum vanda. Sú leið að skilgreina fíknivanda sem frumvanda þeirra sem einnig glíma við afleiðingar áfalla og önnur geðræn vandamál er ekki endilega farsælasta leiðin til að nálgast vandann. Ein leið sem félagið hefur litið hýru auga er stofnun eins og The Jean Tweed Centre í Toronto í Kanada sem er miðstöð fyrir konur með fíknivanda, geð­rænan vanda og fjölskyldur þeirra (44).

Félagið vill einnig að heilbrigðisyfirvöld marki sér stefnu í meðferð við fíknivanda, geðrænum vanda og afleiðingum áfalla. Setja ætti fram gæðamiðvið fyrir meðferð og víða er fyrirmynda að leita hvað það varðar t.d. hafa heilbrigðisyfirvöld í Kanada gert ítarlegar leiðbeiningar fyrir meðferð kvenna (45). Bandarísk heilbrigðisyfirvöld eru með leiðbeiningar um meðferð sem byggir á gagnreyndri þekkingu (46) og um áfallameðvitaðar (e. trauma informed) aðferðir í fíknimeðferð fyrir konur má fræðast í kanadískum gögnum (47). Af leiðbeiningunum má sjá að góð meðferð fyrir konur á að vera valdeflandi, fjölbreytt og einstaklingsmiðuð, byggja á styrkleikum kvenna en ekki veikleikum og taka á sérstökum aðstæðum kvenna. Nýlegar rannsóknir benda til þess að öflugar göngu- og dagdeildarmeðferðir gefi alveg jafn góða raun og inniliggjandi meðferð (48). Slík úrræði gætu aukið aðgengi kvenna að meðferð og myndu henta einhverjum hópi.

Mikil kynjaslagsíða er hvað varðar úrræði fyrir karla og konur í meðferðarkerfinu, þegar litið er til allra úrræða, og mörgum spurningum er ósvarað varðandi kynjamun í málaflokknum og nauðsynlegt að rannsaka stöðu kvenna með fíknivanda. Nú hafa á undanförnum árum verið þróuð verkfæri hjá ríki og borg til að innleiða kynjaða hagstjórn og fjárlagagerð sem á að tryggja réttláta dreifingu úrræða hins opinbera með tilliti til kynja­sjónarmiða og í lögum um jafna stöðu og jafnan rétt kvenna og karla eru einnig ákvæði um kynjasamþættingu sem svo er skilgreind:

Að skipuleggja, bæta, þróa og leggja mat á stefnumótunarferli þannig að sjónarhorn kynjajafnréttis sé á öllum sviðum fléttað inn í stefnumótun og ákvarðanir þeirra sem alla jafna taka þátt í stefnumótun í samfélaginu. (49).

Það er mikilvægt fyrir konur með fíknivanda að þessi verkfæri séu notuð í stefnumótun í málaflokknum og þegar teknar eru ákvarðarnir um kaup á þjónustu fyrir konur af þriðja aðila. Hvernig standa þessir aðilar sig miðað við jafnréttislög?

Lokaorð

Mikið af þeirri þjónustu sem er í boði fyrir fólk með fíknivanda er rekin af félagasamtökum og blikur eru á lofti um aukna einkavæðingu heilbrigðiskerfisins. Sú þróun eykur enn á þörfina fyrir stefnumörkun, sérfræðiþekkingu eftirlitsaðila og aukið eftirlit með heilbrigðisþjónustu. Einn möguleiki er að koma á fót miðlægri innlagnarmiðstöð og skráningu eins og lagt var til í ágætri skýrslu skýrslu heil­brigðis­ráðherra um þjónustu fyrir áfengis- og vímu­efnaneytendur á Íslandi árið 2005 (50). Með slíku fyrir­komulagi er komið í veg fyrir að hagsmunaaðilar skammti sér sjúklinga sjálfir og meti meðferðarþörf þeirra. Tryggja þarf að hagsmunir rekstraraðila verði aldrei drifkraftur kerfisins heldur hagsmunir þeirra sem nota kerfið og þeirra sem greiða fyrir það, skattgreiðenda.

Það er líka íhugunarefni í einkavæddu heilbrigðiskerfi, eins og í meðferðargeiranum, að einn aðili hafi yfirburðastöðu hvað varðar stærð. Slík staða torveldar mjög samningsstöðu ríkis og sveitarfélaga og skapar valdaójafnvægi á milli ríkis og verktaka. Fjölbreyttari úrræði væru líka stór kostur þar sem ekkert eitt úrræði er sniðið að allra þörfum.

.
Heimildir:

  1. Alþingi. Svar heilbrigðisráðherra við fyrirspurn frá Sigríði Ingibjörgu Ingadóttur um þjónustu við fólk með fíknivanda. (Skoðað 17. október 2015). Aðgengilegt á vef alþingis: http://www.althingi.is/altext/144/s/pdf/0329.pdf.
  2. Embætti landlæknis. 1402181/9.4/hþ. 25. febrúar 2014. https://www.rotin.is/wp-content/uploads/2014/10/140300_SvarLandlaeknisVatvika.pdf.
  3. Embætti landlæknis. 1402181/9.4/aba. 5. nóvember 2014.
  4. Velferðarráðuneytið. Endurhæfingarstarfsemi og meðferðarstofnanir. (Skoðað 17. október 2015). Aðgengilegt á vef ráðuneytisins: http://www.velferdarraduneyti.is/heilbrigdisthjonusta/endurhaefingarstarfsemi-og-medferdarstofnanir/.
  5. Skýrsla heilbrigðis- og tryggingamálaráðherra um meðferðarstofnanir, samkvæmt beiðni. (Lögð fyrir Alþingi á 126. löggjafarþingi 2000–2001.) (Skoðað 17. október 2015). Aðgengilegt á vef Alþingis: http://www.althingi.is/altext/126/s/1255.html.
  6. Fíknigeðdeild Landspítala. (Skoðað 17. október 2015). Aðgengilegt á vef Fíknigeðdeildar: http://www.landspitali.is/?PageID=15511.
  7. Sæmundur Guðvinsson. Bræðralag gegn Bakkusi. SÁÁ í 20 ár 1997. Reykjavík: SÁÁ, 1997:51.
  8. Krýsuvíkursamtökin. Meðferð. (Skoðað 17. október 2015). Aðgengilegt á vef samtakanna: http://krysuvik.is/?c=webpage&id=58&lid=61&option=links.
  9. Elín Albertsdóttir. Aldrei fleiri konur í Krýsuvík. Vísir 2015 7. febrúar. Aðgengilegt á vefnum: http://www.visir.is/aldrei-fleiri–konur-i-krysuvik/article/2015702079999.
  10. Samhjálp. Um meðferðina. (Skoðað 17. október 2015). Aðgengilegt á vef Samhjálpar: http://www.samhjalp.is/hladgerdarkot/um-medferdina.
  11. Hildigunnur Ólafsdóttir. Straumar í meðferð við áfengisvandamálum. 1990; 1. (Skoðað 20. október 2015). Aðgengilegt á vefnum: http://hirsla.lsh.is/lsh/bitstream/2336/99806/1/G1990-01-21-G2.pdf.
  12. Sæmundur Guðvinsson. Bræðralag gegn Bakkusi. SÁÁ í 20 ár 1997. Reykjavík: SÁÁ, 1997:107.
  13. Hildigunnur Ólafsdóttir. Alcoholics Anonymous in Iceland: From Marginality to Mainstream Culture. Reykjavík. Háskólaútgáfan, 2000:172. (Skoðað 15. september 2015. Aðgengilegt á vefnum: https://books.google.is/books?id=lX-Um4BanhsC&printsec=frontcover&hl=is&source=gbs_ge_summary_r&cad=0#v=onepage&q&f=false.
  14. Fletcher, Anne M.. Inside Rehab. The Surpricing Truth About Addiction Treatment—and How to Get Help That Works. New York. Penguin Books, 2013:70.
  15. Dodes, Lance og Zachary Dodes. The Sober Truth: Debunking the Bad Science Behind 12-Step Programs and the Rehab Industry. Boston, Beacon Press, 2014.
  16. Traci Rieckmann, Christiane Farentinos, Carrie J. Tillotson, Jonathan Kocarnik og Dennis McCarty. The Substance Abuse Counseling Workforce: Education, Preparation, and Certification. Substance Abuse 2011; 32:4. Greinin er aðgengileg á vef Europe PubMed Central: http://europepmc.org/articles/PMC3486694/reload=0;jsessionid=E2N0hM4kfAbgZKj1DJGM.42.
  17. SÁÁ. Siðarelgur SÁÁ. (Skoðað 28. október 2015). Aðgengilegt á vef SÁÁ: http://saa.is/samtokin/um-saa/sidareglur-saa-2/.
  18. Jóhann Ágúst Sigurðsson. Hver er ÞINNAR gæfu smiður? Óbirtur fyrirlestur á umræðukvöldi Rótarinnar 10. nóvember 2014.
  19. Tai, Betty, Steven Sparenborg, Udi E. Ghitza og David Liu. Expanding the National Drug Abuse Treatment Clinical Trials Network to address the management of substance use disorders in general medical settings. Substance Abuse and Rehabilitation 2014; 5: 75-80. (Skoðað 28. október 2015). Aðgengilegt á vefnum: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4114899/.
  20. Buedel, Matt. Affordable Care Act could aid millions who didn’t receive help for substance abuse. Journal Star 13. desember 2014. (Skoðað 28. október 2015). Aðgengilegt á vefnum: http://www.pjstar.com/article/20141213/NEWS/141219614/?Start=1.
  21. Rótin. Svör ráðherra um ráðgjafanám. (Skoðað 25. október 2015). Aðgengilegt á vefnum: https://www.rotin.is/svor-radherra-um-radgjafanam/.
  22. Guðrún Kristjánsdóttir, Guðrún Ebba Ólafsdóttir, Kristín I. Pálsdóttir, Edda Arinbjarnar og Þórlaug Sveinsdóttir. Staðreyndir um menntun áfengis- og fíkniráðgjafa. (Skoðað 15. október 2015). Aðgengilegt á vef Rótarinnar: https://www.rotin.is/stadreyndir-um-menntun-afengis-og-fikniradgjafa/.
  23. Hammer, Rachel, Molly Dingel, Jenny Ostergren, Brad Partridge, Jennifer McCormick og Barbara A. Koenig. Addiction: Current Criticism of the Brain Disease Paradigm. AJOB Neurosci. 2013; 4(3): 27-32. (Skoðað 20. október 2015). Aðgengilegt á vefnum: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3969751/.
  24. Íslensk erfðagreining. Fíkn. (Skoðað 24. október 2015). Aðgengilegt á vef: http://www.decode.is/fikn/.
  25. Animal farm. Nature 2014; 506, 5 (Febrúar)2014. Leiðari. (Skoðað 20. október 2015). Aðgengilegt á vefnum: http://www.nature.com/news/animal-farm-1.14660.
  26. Addiction: Not just brain malfunction. Letter to the Editor of Nature. Nature 2014; 507, 40 (Mars) 2014. Athugasemd. Aðgengilegt á síðu Nature: http://www.nature.com/nature/journal/v507/n7490/full/507040e.html og nöfn þeirra sem skrifa undir: http://www.nature.com/nature/journal/v507/n7490/extref/507040e-s1.pdf.
  27. Marc Lewis. Why Addiction is NOT a Brain Disease. 12. nóvember 2012. (Skoðað 26. október 2015). aðgengilegt á bloggsíðu höfundar: http://blogs.plos.org/mindthebrain/2012/11/12/why-addiction-is-not-a-brain-disease/.
  28. Marc Lewis. The Biology of Disire. Why Addiction is not a Disease. New York; PublicAffairs, 2015:xi, 25, 26, 168.
  29. AA-samtökin. Um AA. (Skoðað 31. október 2015). Aðgengilegt á vef AA-samtakanna: http://aa.is/um-aa-samtokin.
  30. Gender and women‘s mental health. (Skoðað 18. september 2015.) Aðgengilegt á vef WHO: http://www.who.int/mental_health/prevention/genderwomen/en/.
  31. The Adverse Childhood Experience Study. (Skoðað 24. október 2015). Aðgengilegt á vefnum: http://acestudy.org/.
  32. Stevens, Jane Ellen. The Adverse Childhood Experiences Study—the Largest Public Health Study You Never Heard Of. Huffington Post 10. ágúst 2012. (Skoðað 20. október 2015). Aðgengilegt á vefnum: http://www.huffingtonpost.com/jane-ellen-stevens/the-adverse-childhood-exp_1_b_1943647.html.
  33. Þórunn Kristjánsdóttir. Aldrei of seint að vinna með áföll. Mbl.is 27. ágúst 2015. (Skoðað 31. október 2015). Aðgengilegt á vef Mbl.is http://www.mbl.is/frettir/innlent/2015/08/27/aldrei_of_seint_ad_vinna_med_afoll/.
  34. Réttindi barna á Íslandi: Ofbeldi og forvarnir. 2013. Aðgengilegt á vefnum: http://unicef.is/rettindibarna/UNICEF_Rettindi_barna_ofbeldi_og_forvarnir.pdf.
  35. .Ólöf Skaftadóttir og Viktoría Hermannsdóttir. Karlar í fangelsum og konur á spítölum. Vísir.is 2015 18. september. Aðgengilegt á vefnum: http://www.visir.is/karlar-i-fangelsum-og-konur-a-spitolum/article/2015150918840.
  36. Skýrsla velferðarráðherra um aðgerðir samkvæmt aðgerðaáætlun ríkisstjórnarinnar vegna ofbeldis karla gegn konum í nánum samböndum. 2010-2011. Aðgengilegt á vefnum: http://www.althingi.is/altext/139/s/pdf/1214.pdf.
  37. Alþjóðaheilbrigðismálastofnunin. 2011. Intimate Partner Violence and Alcohol Fact Sheet. Vefslóð: http://www.who.int/violence_injury_prevention/violence/world_report/factsheets/ft_intimate.pdf.
  38. Covington, Stephanie. A Woman’s Way through The Twelve Steps. Center City, Hazelden, 1994.
  39. SAMHSA‘s Concept of Trauma and Guidance for a Trauma-Informed Approach. 2014. (Skoðað 25. október 2015). Aðgengilegt á vefnum: http://store.samhsa.gov/shin/content/SMA14-4884/SMA14-4884.pdf.
  40. Briggs, Cynthia A., Jennifer L. Pepperell. Women, girls and AddictionCelebrating the Feminine in Counseling Treatment and Recovery. New York, Routledge, 2009:5.
  41. Covington, Stephanie, Cynthia Burke, Sandy Keaton og Candice Norcott. Evaluation of a Trauma-Informed and Gender-Responsive Intervention for Women in Drug Treatment. Journal of Psychoactive Drugs, SARC Supplement 5. nóvember 2008. (Skoðað 25. október 2015). Aðgengilegt á vefnum: http://stephaniecovington.com/assets/files/Covington%20%20Burke%20%20Keaton%20%20and%20Norcott%20SARC.pdf.
  42. National Drug & Alcohol Research Centre. Guidelines on the management of co-occurring alcohol and other drug and mental health conditions in alcohol and other drug treatment settings (National Comorbidity Clinical Guidelines). (Skoðað 25. október 2015). Aðgengilegt á vefnum: http://ndarc.med.unsw.edu.au/sites/default/files/ndarc/resources/Ch2.pdf.
  43. Multi-site randomized trial of behavioral interventions for women with co-occurring PTSD and substance use disorders. 2010. (Skoðað 25. október 2015). Aðgengilegt á vefnum: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2795638/#!po=38.6364.
  44. Ministry of Health and Long Term Care, Kanada. „Best practices in Action: Guidelines and Criteria for Women‘s Substance Abuse Treatment Services.“ (Skoðað 20. október 2015). Aðgengilegt á vefnum. http://jeantweed.com/wp-content/themes/JTC/pdfs/Best%20Practice-English.pdf.
  45. The Jean Tweed Centre. (Skoðað 30. október 2015). Aðgengilegt á vefnum: http://jeantweed.com/.
  46. National Quality Forum. Evidence-Based Treatment Practices for Substance Use Disorders. 2005. (Skoðað 15. september 2015). Aðgengilegt á vefnum: http://www.apa.org/divisions/div50/doc/Evidence_-_Based_Treatment_Practices_for_Substance_Use_Disorders.pdf.
  47. The Jean Tweed Center. Trauma Matters Guidelines for Trauma-Informed Practices in Women’s Substance Use Services. 2013. (Skoðað 25. október 2015). Aðgengilegt á vefnum: http://jeantweed.com/wp-content/themes/JTC/pdfs/Trauma%20Matters%20online%20version%20August%202013.pdf.
  48. Dennis McCarty, Lisa Braude, Russell Lyman, Richard H. Dougherty, Allen S. Daniels, Sushmita Shoma Ghose og Miriam E. Delphin-Rittmon. Substance Abuse Intensive Outpatient Programs: Assessing the Evidence. PsychiatryOnline. Júní 2014. (Skoðað 25. október 2015). Aðgengilegt á vefnum: http://ps.psychiatryonline.org/doi/full/10.1176/appi.ps.201300249.
  49. Lög um jafna stöðu og jafnan rétt kvenna og karla 2008 nr. 10 6. mars.
  50. Skýrsla heilbrigðisráðherra um þjónustu fyrir áfengis- og vímuefnaneytendur á Íslandi. (Lögð fyrir Alþingi á 131. löggjafarþingi 2004–2005.) Aðgengileg á vefnum: http://www.althingi.is/altext/131/s/1346.html.

 

Kristín I. Pálsdóttir er talskona Rótarinnar. Hún er með MA-próf í ritstjórn og útgáfufræðum

[1] Hippókrates var uppi á á árunum 460 til um 360 fyrir Krist sem oft er nefndur „faðir læknisfræðinnar“.

Share This